Приложение N 2

Приложение N 2
к постановлению
Правительства Севастополя
от 17.11.2021 N 566-ПП

Приложение N 1
к Порядку выплаты социального
пособия на погребение
(в редакции постановления
Правительства Севастополя
от 17.11.2021 N 566-ПП)

                                 Начальнику Управления

                                 труда и социальной защиты населения

                                 ____________________________ района

                                 ___________________________________

                                         (фамилия, инициалы)

                                 от ________________________________

                                        (Ф.И.О. (при наличии))

                                 ___________________________________

                                     (адрес регистрации и адрес

                                      фактического проживания)

                                 ___________________________________

                                 ___________________________________

                                                (телефон)

                             Заявление

          о предоставлении социального пособия на погребение

      Прошу выплатить социальное пособие на погребение в связи со

смертью

____________________________________________________________________

     (мужа, жены, отца, матери, ребенка, сестры, брата и т. д.)

____________________________________________________________________

          (фамилия, имя, отчество умершего, дата рождения)

проживавшего(-ей) по адресу: ______________________________________,

который(-ая) не являлся(-ась) пенсионером и не подлежал(-ла)

обязательному социальному страхованию на случай временной

нетрудоспособности, и в связи с материнством на день смерти (не

работал).

Погребение произведено за мой счет.

Страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС):

____________________________________________________________________

     Для предоставления социального пособия на погребение

представляю следующие документы:

1. ________________________________________________________________.

2. ________________________________________________________________.

      Прошу выплату социального пособия на погребение перечислить

____________________________________________________________________

 (сведения о реквизитах организации почтовой связи или о реквизитах

               счета, открытого в кредитной организации)

     Достоверность и полноту представленных мною сведений

подтверждаю.

     Предупрежден (-на) об ответственности за представление ложных

сведений.

     Согласен (-на) на обработку своих персональных данных при

сохранении их конфиденциальности в соответствии с Федеральным

законом от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных" в целях

получения социального пособия на погребение.

"__"_________ 20__ г.                         ______________________

                                               (подпись заявителя)

Документы принял:

Дата ________________             Подпись специалиста ______________

Зарегистрировано N __________________

--------------------------------------------------------------------

                         Расписка-уведомление

     Заявление и прилагаемые к нему документы на предоставление

социального пособия на погребение __________________________________

                                    (Ф.И.О. (при наличии) заявителя)

приняты "__"__________ 20__ г.

Заявление зарегистрировано под N ____________

_____________________________________      _________________________

  (фамилия и инициалы специалиста,           (подпись специалиста)

        принявшего документы)

контактный телефон ___________