Приложение 2. Протокол об административном правонарушении

Приложение 2
к приказу Департамента
социальной защиты, опеки и
попечительства, труда и
занятости Орловской области
от 15 ноября 2021 года N 824

                                    На бланке письма Департамента

                               социальной защиты, опеки и попечительства,

                                   труда и занятости Орловской области

                                                                    Форма

                            Протокол N _____

                   об административном правонарушении

   _______________________ ______________________ _______________________

      (дата составления)     (время составления)    (место составления)

     Мною, ______________________________________________________________

_________________________________________________________________________

       (должность, фамилия и инициалы лица, составившего протокол)

в соответствии с ________________________________________________________

                    (указывается основание для составления протокола)

составлен   настоящий   протокол  об   административном   правонарушении,

предусмотренном _________________________________________________________

                          (указывается структурная единица)

     Кодекса Российской Федерации  об  административных  правонарушениях,

совершенном _____________________________________________________________

                (в случае физического лица: фамилия, имя, отчество,

_________________________________________________________________________

           дата и место рождения, место работы, должность,

_________________________________________________________________________

       адрес регистрации по месту жительства, месту пребывания,

_________________________________________________________________________

        документ, удостоверяющий личность, сведения о привлечении

_________________________________________________________________________

               ранее к административной ответственности)

_________________________________________________________________________

    (в случае юридического лица: полное наименование, юридический и

_________________________________________________________________________

  фактический адрес,ИНН, банковские реквизиты, должность, фамилия, имя,

_________________________________________________________________________

   отчество руководителя, телефон, документы, удостоверяющие личность и

_________________________________________________________________________

     полномочия законного представителя, сведения о привлечении ранее

________________________________________________________________________.

                   к административной ответственности)

     Место совершения административного правонарушения: _________________

________________________________________________________________________;

время совершения административного правонарушения: ______________________

________________________________________________________________________;

день обнаружения административного правонарушения _______________________

________________________________________________________________________.

     Событие административного правонарушения: __________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

     Объяснения  физического  лица  (законного представителя юридического

лица),  в  отношении   которых   возбуждено   дело  об   административном

правонарушении: _________________________________________________________

_________________________________________________________________________

         (объяснения либо ссылка на приложение к протоколу)

     Протокол составлен в присутствии: __________________________________

_________________________________________________________________________

      (должностное лицо (законный представитель юридического лица),

 в отношении которых возбуждено дело об административном правонарушении)

защитника _______________________________________________________________

           (фамилия, инициалы, число, месяц и год рождения, место работы,

_________________________________________________________________________

 адрес места жительства, наименование документа, удостоверяющего личность

_______________