Приложение. Заявка на участие в конкурсе некоммерческих организаций в целях получения гранта в форме субсидий некоммерческим организациям, не являющимся казенными учреждениями, осуществляющими деятельность на территории Республики Коми по оказанию социальных услуг в форме социального обслуживания на дому

Приложение
к приказу Министерства труда,
занятости и социальной защиты
Республики Коми
от "11" ноября 2021 г. N 1350
В комиссию Министерства труда,
занятости и социальной защиты
Республики Коми на конкурс заявок
на предоставление субсидий

Заявка
на участие в конкурсе некоммерческих организаций в целях получения гранта в форме субсидий некоммерческим организациям, не являющимся казенными учреждениями, осуществляющими деятельность на территории Республики Коми по оказанию социальных услуг в форме социального обслуживания на дому
(оформить на официальном бланке юридического лица)

1. Настоящим уведомляем о намерении участвовать в конкурсном отборе проектов некоммерческих организаций в целях получения гранта в форме субсидий некоммерческим организациям, не являющимся казенными учреждениями, осуществляющими деятельность на территории Республики Коми по оказанию социальных услуг в форме социального обслуживания на дому.

     2. _________________________________________________________________

                    (полное наименование некоммерческой организации)

направляет Проект _______________________________________________________

                               (полное наименование Проекта)

_________________________________________________________________________

для участия в конкурсном отборе проектов некоммерческих организаций в целях получения гранта в форме субсидий некоммерческим организациям, не являющимся казенными учреждениями, осуществляющими деятельность на территории Республики Коми по оказанию социальных услуг в форме социального обслуживания на дому (далее - Проект).

3. Информация о некоммерческой организации:

3.1. Полное наименование некоммерческой организации (в том числе организационно-правовая форма) в соответствии с учредительными документами
3.2. Дата регистрации
3.3. Дата внесения записи о создании в Единый государственный реестр юридических лиц
3.4. Руководитель (наименование должности, полные фамилия, имя, отчество без сокращений)
3.5. ИНН (идентификационный номер налогоплательщика)
3.6. ОГРН (основной государственный регистрационный номер)
3.7. КПП (код причины постановки)
3.8. ОКПО (общероссийский классификатор предприятий и организаций)
3.9. Юридический адрес
3.10. Почтовый адрес
3.11. Телефон
3.12. Факс
3.13. Адрес электронной почты
3.14. Адрес сайта в информационно-телекоммуникационной сети "Интернет"	(при наличии)
3.15. Численность работников на 1 число месяца, предшествующего дате подачи заявки
3.16. Численность добровольцев, предполагаемых к участию в Проекте (если привлекается труд добровольцев)
3.17. Общая сумма денежных средств, полученных организацией в году (в рублях), всего (указывается год, предшествующий году подачи заявки)
из них:
взносы учредителей -
гранты и пожертвования юридических лиц - целевые средства, полученные некоммерческой организацией на безвозмездной основе
средства, предоставленные из федерального бюджета, республиканского бюджета Республики Коми, местных бюджетов
иные поступления (расшифровать)
3.18. Информация о видах деятельности, осуществляемых некоммерческой организацией, в соответствии с учредительными документами
3.19. Информация об опыте реализации проектов (программ), а также об опыте участия некоммерческой организации в конкурсах проектов, программ, грантовых конкурсах и т.п. (с указанием года реализации/участия)
3.20. Информация о публикациях в средствах массовой информации о деятельности некоммерческой организации, размещенных в году, предшествующем году подачи заявки (приводится количество информационных сообщений о деятельности некоммерческой организации (либо публикаций некоммерческой организации) в средствах массовой информации с указанием наименования СМИ или ссылки на Интернет-ресурсы)
3.21. Количество получателей социальных услуг, охваченных мероприятиями (чел.)

4. Характеристика Проекта

4.1. Краткое описание (суть) Проекта:

_________________________________________________________________________

4.2. Направление мероприятий Проекта (отметить знаком "X" направление(я), соответствующее сути Проекта)

проведение мероприятий, направленных на укрепление здоровья получателей социальных услуг
проведение мероприятий, направленных на организацию досуга получателей социальных услуг
проведение мероприятий по социальной адаптации получателей социальных услуг
повышение правовой грамотности получателей социальных услуг
организация деятельности пунктов проката технических средств реабилитации
присоединение к государственной информационной системе "Социальная защита и социальное обслуживание Республики Коми" и применение ее в том числе для формирования Регистра получателей социальных услуг Республики Коми
приобретение оборудования для расширения перечня услуг, оказываемых лицам пожилого возраста и инвалидам в целях поддержания активного долголетия
реализация мероприятий в рамках создания систем долговременного ухода за гражданами пожилого возраста и инвалидами

4.3. Сроки реализации Проекта (дата начала и окончания реализации Проекта)
4.4. Общая сумма планируемых затрат на реализацию Проекта (рубли)
4.5. Запрашиваемый размер гранта в форме субсидии из республиканского бюджета Республики Коми (рубли)
4.6. Информация о софинансировании расходов на реализацию Проекта, всего (рубли)
В том числе (рубли):
Наименование источника софинансирования расходов:	Сумма:
Гранты, целевые поступления (пожертвования и иные) от российских некоммерческих организаций
Целевые поступления (пожертвования и иные) от российских коммерческих организаций
Целевые поступления (пожертвования и иные) от российских граждан
Целевые поступления от иностранных и международных организаций
Целевые поступления от иностранных граждан и лиц без гражданства
Доходы от оказания услуг для государственных и муниципальных нужд
Доходы от оказания услуг юридическим и физическим лицам
Внереализационные доходы
Безвозмездно полученные работы, услуги российских некоммерческих организаций
Безвозмездно полученные работы, услуги российских коммерческих организаций, индивидуальных предпринимателей
Труд добровольцев (стоимостная оценка)
Иное 1. 2.
4.7. Информация об имеющихся материально-технических и информационных ресурсах некоммерческой организации для реализации мероприятий Проекта
4.8. География реализации Проекта (наименование муниципальных образований или населенных пунктов Республики Коми, где будет реализован Проект)
4.9. Информация о некоммерческих организациях, в партнерстве с которыми планируется реализовывать Проект (ИНН, ОГРН, юридический адрес, Ф.И.О. руководителя, номер телефона, адрес электронной почты)
4.10. Информация об исполнителях мероприятий Проекта, имеющих соответствующие квалификацию и опыт работы (с указанием ФИО, квалификации и опыта работы)

Достоверность информации (в том числе документов), представленной в составе заявки на участие в конкурсе проектов некоммерческих организаций на получение грантов в форме субсидий из республиканского бюджета Республики Коми, подтверждаю.

С условиями конкурса и предоставления грантов в форме субсидии из республиканского бюджета Республики Коми ознакомлен и согласен.

Даю согласие на публикацию (размещение) в информационно-телекоммуникационной сети "Интернет" информации о соискателе, о заявке, иной информации о соискателе, связанной с конкурсом.

____________________________________   ___________   ____________________

(наименование должности руководителя    (подпись)     (фамилия, инициалы)

     некоммерческой организации)

М.П.                                             "___" __________ 2021 г.