Приложение 1. Аттестационный лист специалиста с высшим медицинским и фармацевтическим образованием/ специалиста со средним медицинским и фармацевтическим образованием

Приложение 1
к Положению об Аттестационной
комиссии Департамента
здравоохранения города Москвы

   Аттестационная комиссия Департамента здравоохранения города Москвы

     Наименование медицинской организации

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

      (полное наименование медицинской организации в соответствии

                    с зарегистрированным Уставом)

     Наименование специальности _________________________________________

                             (в соответствии с действующей номенклатурой)

                           Аттестационный лист

    специалиста с высшим медицинским и фармацевтическим образованием/

   специалиста со средним медицинским и фармацевтическим образованием

                         Сведения об аттестуемом

     1. Фамилия, имя, отчество __________________________________________

     2. Дата рождения ___________________________________________________

     3. Сведения об образовании _________________________________________

_________________________________________________________________________

     (учебное заведение, год окончания, специальность по образованию)

     4.  Сведения  о  послевузовском  и  дополнительном  профессиональном

образовании    (интернатура,    клиническая    ординатура,   аспирантура,

переподготовка, повышение квалификации)

Вид образования	Год обучения	Место обучения	Название цикла, курса обучения

     5. Сертификат по специальности (свидетельство об аккредитации и (или

выписка о наличии в единой государственной информационной системе в сфере

здравоохранения  данных,  подтверждающих  факт  прохождения  аккредитации

специалиста) ____________________________________________________________

                     (в соответствии с действующей номенклатурой)

     Дата получения ______ год

     6. Работа по окончании ВУЗа (по записям трудовой книжки и справкам о

совместительстве)

     6.1. с ___________________ по ______________________________________

     6.2. с ___________________ по ______________________________________

     6.3. с ___________________ по ______________________________________

     6.4. с ___________________ по ______________________________________

     6.5. с ___________________ по ______________________________________

     7. Стаж работы в учреждениях здравоохранения _______________________

_________________________________________________________________________

            Подпись работника кадровой службы и печать О.К.

                  (Фамилия, имя, отчество, телефон)

     8. Специальность по профилю аттестации _____________________________

                             (в соответствии с действующей номенклатурой)

     9. Стаж работы по данной специальности _____________________________

     10. Другие специальности Стаж работы _______________________________

                             (в соответствии с действующей номенклатурой)

     11. Квалификационная категория по аттестуемой специальности ________

_________________________________________________________________________

                (указать категорию и дату присвоения)

     12. Квалификационная категория по другим специальностям ____________

_________________________________________________________________________

                (указать категорию и специальность)

     13. Ученая степень _________________________________________________

                                 (год присвоения, N диплома)

     14. Ученое звание __________________________________________________

                                 (год присвоения, N диплома)

     15. Научные труды (печатные) _______________________________________

                                   (количество статей, монографий и т.д.)

     16. Почетные звания ________________________________________________

     17. Служебный адрес, рабочий телефон: ______________________________

     18.    Характеристика - представление   аттестуемого     специалиста

руководителем медицинской организации (указываются достижения специалиста

с высшим медицинским и фармацевтическим образованием  за  последние  пять

лет  работы,  специалиста  со  средним  медицинским  и   фармацевтическим

образованием - за последний год работы): ________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Руководитель

медицинской организации   _______________________________________________

                                (фамилия, имя, отчество, подпись)

Место печати

дата

     18.  Заключение  экспертной  группы  по  отчету  о  профессиональной

деятельности специалиста, проходящего квалификационный экзамен __________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

               (фамилия, имя, отчество, подпись эксперта)

     19. Рекомендации экспертной группы:

     а) соответствует ________________________ квалификационной категории

                          (указать какой)

     б) не соответствует _____________________ квалификационной категории

                            (указать какой)

     20. Заключение Аттестационной комиссии:

     20.1. Присвоить _________________________ квалификационную категорию

                        (указать какую)

по специальности ________________________________________________________

                     (в соответствии с действующей номенклатурой)

     20.2. Отказать в присвоении _____________ квалификационной категории

                                (указать какой)

по специальности ________________________________________________________

                  (в соответствии с действующей номенклатурой)

Ответственный секретарь

Аттестационной комиссии

Департамента здравоохранения

города Москвы                                                    (Ф.И.О.)