Приложение 10. Заявление

Приложение 10
к Положению об Аттестационной
комиссии Департамента
здравоохранения города Москвы

                                          В Аттестационную комиссию

                                          Департамента здравоохранения

                                          города Москвы

                                          от ____________________________

                                               (фамилия, имя, отчество)

                                          работающего по специальности

                                          _______________________________

                                          _______________________________

                                           (в соответствии с действующей

                                                   номенклатурой)

                                          в должности ___________________

                                          _______________________________

                                          _______________________________

                                          _______________________________

                                              (наименование должности

                                             и медицинской организации)

                                Заявление

     Прошу Вас продлить мне срок действия ______________ квалификационной

                                         (указать какую)

категории, по специальности _____________________________________________

                            (в соответствии с действующей номенклатурой)

сроком на один год.

     Квалификационная    категория   присвоена   "__"  __________ 20__ г.

по специальности ________________________________________________________

                                    (указать какой)

     Находилась по уходу за ребенком до 3-х лет с "__" _________ 20___ г.

по "__" _________ 20__ г.

     Приступила к работе с "__" __________ 20__ г.

     Справка с места работы, копия действующего сертификата  специалиста,

свидетельство о рождении - прилагаются.

"__" _________ 20__ г.                                  _________________

                                                            (подпись)

______ _______________

     В соответствии с  Федеральным  законом  от  27.07.2006   N 152-ФЗ "О

персональных данных" настоящим подтверждаю свое согласие на осуществление

Департаментом здравоохранения города  Москвы,  Государственным  бюджетным

учреждением   города   Москвы   "Московский    центр       аккредитации и

профессионального  развития  в  сфере  здравоохранения",  Государственным

бюджетным  профессиональным  образовательным   учреждением   Департамента

здравоохранения  города  Москвы  "Медицинский  колледж   N 7"   следующих

действий с моими  персональными  данными:  их  обработку  (включая  сбор,

систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление,  изменение),

использование,  обезличивание,  распространение  (в  том  числе  передачу

третьим лицам), блокирование, уничтожение  персональных  данных),  в  том

числе в автоматизированном  режиме,  в  целях  проведения   аттестации на

присвоение квалификационной категории, в том числе получения информации о

прохождении квалификационных процедур,  о  результатах  квалификационного

экзамена,  принятых   решениях   аттестационной   комиссии   Департамента

здравоохранения города Москвы,  а  также  на  их  использование  органами

государственной власти города Москвы, подведомственными им организациями,

в том числе в целях мониторинга кадрового состава системы здравоохранения

и  определения  потребности  в  объемах  приема  на  работу,  подготовки,

переподготовки и повышения квалификации  медицинских  и  фармацевтических

работников.

     Настоящим  также  подтверждаю  свое  согласие  на     получение мною

информации о деятельности органов государственной власти города Москвы  и

подведомственных им организаций.

     Указанная информация может  быть  предоставлена  мне  с  применением

неголосовых   коммуникаций   (путем   рассылки    по       сети подвижной

радиотелефонной  связи   коротких   текстовых   sms-сообщений,   рассылки

ussd-сообщений  и  др.),  посредством   направления   мне     сведений по

информационно-телекоммуникационной сети Интернет на предоставленные  мною

номер телефона и (или) адрес электронной почты.

     Настоящее согласие  не  устанавливает  предельных  сроков  обработки

данных. Порядок отзыва согласия  на  обработку  персональных   данных мне

известен.

"__" _________ 20__ г.                                  _________________

                                                            (подпись)