Приложение N 1. Заявление попечителя на разрешение на раздельное проживание с подопечным

Приложение N 1
к административному регламенту

                                   В Управление образования администрации

                                   МО Юрьев-Польский район

                                   ______________________________________

                                            (фамилия, имя, отчество)

                                   ______________________________________

                                   паспорт_______________________________

                                   выдан_________________________________

                                                 (кем, когда)

                                   проживающий по адресу:

                                   ______________________________________

                                   ______________________________________

                                   телефон:______________________________

                             Заявление

     Прошу дать разрешение на раздельное  проживание  с  моим  подопечным

_________________________________________________________________________

                       (фамилия, имя, отчество)

_________________________________________________________________________

                      (число, месяц, год рождения)

так как__________________________________________________________________

                             (указать причину)

     К заявлению прилагаются документы:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

"______"________________ 20___года

__________________________________          _____________________________

        (Подпись, ФИО)                           (расшифровка подписи)

"______"________________ 20___года

     Я,__________________________________________________________________

                         (фамилия, имя, отчество (при наличии))

даю согласие на обработку и использование   моих   персональных   данных,

содержащихся в настоящем заявлении и в предоставленных документах.

____________________________                 ____________________________

      (Подпись, ФИО)                             (расшифровка подписи)