Приложение N 2. Заявление от несовершеннолетнего подопечного с указанием причины желания раздельно проживать и адреса нового места проживания

Приложение N 2
к административному регламенту

                                   В Управление образования администрации

                                   МО Юрьев-Польский район

                                   ______________________________________

                                            (фамилия, имя, отчество)

                                   ______________________________________

                                   паспорт_______________________________

                                   выдан_________________________________

                                                 (кем, когда)

                                   проживающий по адресу:

                                   ______________________________________

                                   ______________________________________

                              Заявление

     Прошу разрешить  раздельное    проживание    с   моим    попечителем

_________________________________________________________________________

                 (указать фамилию, имя, отчество попечителя)

так как__________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                  (указать причину раздельного проживания)

     К заявлению прилагаются документы:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

"______"_______________ 20____года

__________________________________           ____________________________

         (Подпись, ФИО)                          (расшифровка подписи)

     Я,__________________________________________________________________

                       (фамилия, имя, отчество (при наличии))

даю согласие на обработку и использование   моих   персональных   данных,

содержащихся в настоящем заявлении и в предоставленных документах.

__________________________________           ____________________________

         (Подпись, ФИО)                           (расшифровка подписи)