Приложение N 1. Заявление несовершеннолетнего на признание его эмансипированным

Приложение N 1
к административному регламенту

                                    В Управление образования

                                    администрации МО Юрьев-Польский район

                                  от_____________________________________

                                         (фамилия, имя, отчество

                                           несовершеннолетнего)

                                  проживающего по адресу:

                                  _______________________________________

                                  _______________________________________

                                          (указывается адрес)

                             Заявление.

     Прошу признать меня полностью дееспособным   (эмансипированным), так

как я работаю ___________________________________________________________

                      (указать сведения о месте работы, должности)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                  (основания для признания эмансипированным)

     Мои родители (усыновители, попечитель) согласны, чтобы я имел  право

самостоятельно распоряжаться своими доходами.

     Я,__________________________________________________________________

                   (фамилия, имя, отчество (при наличии))

даю согласие на обработку и использование   моих   персональных   данных,

содержащихся в настоящем заявлении и в представленных мною документах.

________________________                             ____________________

        (дата)                                             (подпись)