Приложение N 1. Заявление о предоставлении субсидии

Приложение N 1
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Предоставление субсидий субъектам
малого и среднего предпринимательства
Омского муниципального района
Омской области"

                                     В Управление экономического развития

                                     и инвестиций Администрации Омского

                                     муниципального района

                                     Омской области

                              Заявление

                      о предоставлении субсидии

_________________________________________________________________________

       (наименование организации (индивидуального предпринимателя)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                 (телефон, факс, адрес электронной почты)

просит предоставить в 20__ году субсидию на финансовое возмещение (нужное

отметить знаком "х"):

 /--\  части затрат по  оплате  коммунальных  платежей  (за  потребленную

 |  |  электроэнергию,   теплоснабжение,   газоснабжение,   водоснабжение

 \--/  и водоотведение);

 /--\

 |  |  части   затрат   по  оплате  за  арендованные  земельные  участки,

 \--/  недвижимое имущество;

 /--\

 |  |  части затрат на приобретение основных  средств,  используемых  для

 \--/  уставной деятельности;

 /--\

 |  |  части затрат на приобретение основных средств  для  убойных  цехов

 \--/  (убойных пунктов);

 /--\

 |  |  части затрат  по  участию  в  выставочно-ярмарочных  мероприятиях,

 \--/  проводимых за пределами Омского муниципального района.

     Общие сведения об организации (индивидуальном предпринимателе):

     1. Регистрационный номер ___________________________________________

     2. Дата регистрации ________________________________________________

     3. Юридический адрес _______________________________________________

     4. Фактический адрес _______________________________________________

     5. Наличие картотеки N 2 к расчетным счетам ________________________

     6. Банковские реквизиты для оказания финансовой поддержки __________

_________________________________________________________________________

     7. ИНН _____________________________________________________________

     8. Код КПП _________________________________________________________

     9. Осуществляемые виды деятельности: _______________________________

     10. Код ОКАТО ______________________________________________________

     11. Производство   продукции   (выполнение  работ,  оказание  услуг)

осуществляется по адресу: _______________________________________________

     12. Поставки   продукции   (выполнение   работ,   оказание    услуг)

осуществляются на рынок (указать географию рынков сбыта) ________________

     Настоящим гарантирую:

     -   предоставление  в  настоящем  заявлении  и  прилагаемых  к  нему

документах на __________ листах достоверных сведений;

     - отсутствие факта нахождения_______________________________________

                                      (указать наименование заявителя)

в  процессе   ликвидации   или   реорганизации,   процедуры  банкротства,

приостановки деятельности в  порядке,  предусмотренном  законодательством

Российской Федерации, прекращения деятельности в качестве индивидуального

предпринимателя;

     -    отсутствие   в  реестре  дисквалифицированных  лиц  сведений  о

дисквалифицированных  руководителе, членах коллегиального исполнительного

органа,  лице,  исполняющем  функции единоличного исполнительного органа,

или  главном бухгалтере, об индивидуальном предпринимателе и о физическом

лице - производителе товаров, работ, услуг, являющихся заявителем.

     Подписывая  настоящее  заявление,  я  подтверждаю факт использования

имущества,  расположенного на территории Омского муниципального района, в

отношении    на  которого  представлены  документы,  подтверждающие  факт

владения (распоряжения), для уставной деятельности.

     С условиями предоставления субсидий ознакомлен, их принимаю.

Руководитель организации

(индивидуальный предприниматель)    ___________    (____________________)

Главный бухгалтер    __________________________    (____________________)

М.П.

"___" _________ 20___ г.

     Я, _________________________________________________________________

                  (ФИО индивидуального предпринимателя)

даю  согласие  на  обработку  моих  персональных  данных  в  соответствии

с Федеральным  законом  от 27.07.2006 N 152-ФЗ  "О  персональных  данных"

в целях предоставления субсидии.

__________________________    (____________________) <*>

"___" _________ 20___ г.

     Примечания:

     <*>  Заполняется   только   заявителем,   являющимся  индивидуальным

предпринимателем.