Приложение 4. Заявление об исправлении технической ошибки

Приложение 4

к Административному регламенту

(рекомендуемая форма)

Заявление
об исправлении технической ошибки

Сообщаю об ошибке, допущенной при оказании государственной услуги ______________________________________________________

_______________________________________________________

                        (наименование услуги)

Записано: _______________________________________________

Правильные сведения: ____________________________________

Прошу исправить допущенную техническую ошибку и внести соответствующие изменения в документ, являющийся результатом государственной услуги.

Прилагаю следующие документы:

1. _____________________________________________________

2. _____________________________________________________

3. _____________________________________________________

В случае принятия решения об отклонении заявления об исправлении технической ошибки прошу направить такое решение:

по средством отправления электронного документа на электронный адрес: _____________________________________________________

______________________________________________________;

в виде заверенной копии на бумажном носителе почтовым отправлением по адресу: ______________________________________

______________________________________________________.

Подтверждаю свое согласие, а также согласие представляемого мною лица на обработку персональных данных (сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, распространение (в том числе передачу), обезличивание, блокирование, уничтожение персональных данных, а также иных действий, необходимых для обработки персональных данных в рамках предоставления муниципальной услуги), в том числе в автоматизированном режиме, включая принятие решений на их основе Министерством, в целях предоставления государственной услуги.

Настоящим подтверждаю: сведения, включенные в заявление, относящиеся к моей личности и представляемому мною лицу, а также внесенные мною ниже, достоверны. Документы (копии документов), приложение к заявлению, соответствуют требованиям, установленным законодательством Российской Федерации, на момент предоставления эти документы действительны и содержат достоверные сведения.

Даю согласие на участие в опросе по оценке качества предоставленной мне государственной услуги по телефону: __________.

________________________ _____________ _________________

             (Ф.И.О.)              (дата)          (подпись)