Приложение 1. Образец оформления заявления, необходимого для предоставления муниципальной услуги, и требования к нему

Приложение 1
к Административному регламенту
по предоставлению муниципальной услуги
"Выдача разрешения на изменение имени и
(или) фамилии ребенка, не достигшего
возраста четырнадцати лет"

                                     Первому заместителю Мэра города Орла

                                     ____________________________________

                                     от ________________________________,

                                     проживающего(ей) по адресу: ________

                                     ___________________________________,

                                     паспорт: серия _____ N______________

                                     выдан ______________________________

                                                     кем и когда

                                     телефон ____________________________

                             заявление.

     Прошу Вашего  разрешения  на изменение  фамилии (имени)  моему  сыну

(дочери) на фамилию (указать Ф.И.О., дату рождения и причину изменения).

     К заявлению прилагаю:

     1. _________________________________________________________________

     2. _________________________________________________________________

     3. _________________________________________________________________

     Я, ________________________________________________________________,

даю  согласие  на  обработку  и использование  моих персональных данных и

данных,  содержащихся  в  настоящем  заявлении  и в  представленных  мною

документах.

     "____" ______________ 201___ года ___________________________

                                                подпись