Приложение N 4. Заявление о предоставлении государственной услуги (для юридического лица)

Приложение N 4
к Административному регламенту
предоставления на территории
Ленинградской области государственной услуги
"Согласование обязательных разделов об обеспечении сохранности
объектов культурного наследия в проектах проведения изыскательских,
проектных, земляных, строительных, мелиоративных, хозяйственных работ,
работ по использованию лесов, иных работ в границах территории объекта
культурного наследия, включенного в реестр, проектов обеспечения
сохранности указанных объектов культурного наследия; разделов
об обеспечении сохранности объекта культурного наследия в
проектной документации, проекта обеспечения сохранности объекта
культурного наследия при проведении строительных и иных работ
на земельном участке, непосредственно связанном с земельным
участком в границах территории объекта культурного наследия"

                                                  В комитет по сохранению

                               культурного наследия Ленинградской области

                               от _______________________________________

                                        (полное наименование организации,

                               __________________________________________

                                                       юридический адрес)

                               __________________________________________

                                       (фамилия, имя, отчество, должность

                               __________________________________________

                                                            руководителя)

                               __________________________________________

                                              (фактический обратный адрес

                               __________________________________________

                                                для почтовых отправлений)

                               __________________________________________

                               __________________________________________

                                                     (контактный телефон)

                            Заявление

                    (для юридического лица)

     Прошу согласовать  разделы  проектной  документации  об  обеспечении

сохранности объекта культурного наследия, выявленного объекта культурного

наследия или о проведении спасательных археологических полевых работ либо

проекта обеспечения сохранности объекта культурного наследия, выявленного

объекта  культурного   наследия   или   плана   проведения   спасательных

археологических полевых работ при проведении  изыскательских,  проектных,

земляных, строительных,  мелиоративных,  хозяйственных  и  иных   работ в

границах территории объекта  культурного  наследия,  выявленного  объекта

культурного наследия либо на земельном участке, непосредственно связанном

с земельным участком в границах территории объекта культурного  наследия,

выявленного объекта культурного наследия в отношении:

  (наименование и категория историко-культурного значения объекта

                       культурного наследия)

     Адрес (местонахождение) объекта культурного наследия

   /-------------------------------\    /---\        /-------\

ул.|                               |  д.|   |  корп./|       |

   \-------------------------------/    \---/   стр. \-------/

     Проектная  документация  на  проведение  изыскательских,  проектных,

земляных, строительных, мелиоративных, хозяйственных и иных работ

              (наименование проектной документации)

                   (состав проектной документации)

разработана

   наименование, организационно-правовая форма юридического лица

          (фамилия, имя, отчество - для физического лица)

     Адрес (местонахождение) объекта культурного наследия

                 (республика, область, район)

                            (город)

   /-------------------------------\    /---\        /-------\

ул.|                               |  д.|   |  корп./|       |

   \-------------------------------/    \---/   стр. \-------/

Сведения о Лицензии на осуществление деятельности по сохранению объектов культурного наследия (памятников истории и культуры) народов Российской Федерации 1	Регистрационный номер
	Дата выдачи

                             /-------------------------------\

Ответственный представитель: |                               |

                             \-------------------------------/

                                  (фамилия, имя. отчество)

                                        /--------------------\

Контактный телефон (включая код города):|                    |

                                        \--------------------/

     Результат рассмотрения запроса прошу:

/--\

|  | выдать на руки в Комитете;

\--/

/--\

|  | направить по почте;

\--/

/--\

|  | выдать на руки в МФЦ по адресу ____________________________________;

\--/

/--\

|  | направить в электронной форме в личный кабинет на ПГУ ЛО

\--/

     Приложение:

/--\ Проектная  документация  на   проведение          в 2 экз. на ___ л.

|  | изыскательских, земляных, строительных,           электронный

\--/ мелиоративных, хозяйственных и иных работ (далее  носитель _________

     - земляные и иные работы), проводимых в границах

     территории объекта культурного наследия, выявленного

     объекта культурного наследия либо на земельном участке,

     непосредственно связанном с земельным участком в границах

     территории объекта культурного наследия, выявленного

     объекта культурного наследия

/--\

|  | Раздел проектной документации об обеспечении      в 2 экз. на ___ л.

\--/ сохранности объекта культурного наследия,         электронный

     выявленного объекта культурного наследия или о    носитель _________

     проведении спасательных археологических полевых

     работ либо проект обеспечения сохранности объекта

     культурного наследия, выявленного объекта культурного

     наследия или план проведения спасательных археологических

     полевых работ при проведении земляных и иных работ.

/--\

|  | Положительное заключение (акт) государственной    электронный

\--/ историко-культурной экспертизы документации по    носитель _________

     обеспечению сохранности объекта культурного

     наследия (не предоставляется в случае, если

     документация по обеспечению сохранности объекта

     культурного наследия не обосновывает мер по

     обеспечению сохранности объекта культурного наследия,

     выявленного объекта культурного наследия).

/--\

|  | Документ, подтверждающий полномочия лица,         в 1 экз. на ___ л.

\--/ подписавшего и (или) представившего заявление.

     Перечень  документов,   предоставляемых  заявителем  по  собственной

инициативе

/--\

|  | Лицензия на осуществление деятельности по         в 1 экз. на ___ л.

\--/ сохранению объектов культурного наследия

     (памятников истории и культуры) народов

     Российской Федерации наследия.

______________________  ______________        ___________________________

______________________  ______________        ___________________________

      (должность)         (подпись)               (Ф.И.О. полностью)

                                        М.П. 2

___ _____________ 20__ г.

-----------------------------

¹_{В случае если земляные и иные работы оказывают на объект культурного наследия, выявленный объект культурного наследия воздействие, требующее принятие мер по обеспечению сохранности объекта культурного наследия, выявленного объекта культурного наследия.}

²_{При наличии печати.}