Приложение N 2. Заявление о выдаче задания на проведение работ по сохранению объекта культурного наследия регионального значения или выявленного объекта культурного наследия

Приложение N 2
к Административному регламенту
предоставления на территории
Ленинградской области государственной услуги
"Выдача задания на проведение работ по
сохранению объекта культурного наследия
регионального значения или выявленного
объекта культурного наследия"
(составленное по форме согласно
приложению N 2 к приказу
Министерства культуры России
от 08.06.2016 N 1278)

   от "___"___________ 20__ г.    Руководителю Органа охраны объектов

        N _______________            культурного наследия, адрес

                               Заявление

       о выдаче задания на проведение работ по сохранению объекта

  культурного наследия регионального значения или выявленного объекта

                         культурного наследия <1>

Заявитель

                  (наименование юридического лица с указанием его

                организационно-правовой формы; фамилия, имя, отчество

                      (при наличии) - для физического лица)

СНИЛС <2>

-

-

ОГРН/ОГРНИП

     Адрес (место нахождения) заявителя:

                 (субъект Российской Федерации)

                        (населенный пункт)

улица

д.

корп./стр.

офис/кв.

Почтовый адрес заявителя:

     (индекс)                (субъект Российской Федерации)

                        (населенный пункт)

улица

д.

корп./стр.

офис/кв.

Контактный телефон: <3>

факс

Сайт/Электронная почта:

     Прошу принять решение  о  выдаче  задания  на  проведение   работ по

сохранению  объектов  культурного  наследия  регионального   значения или

выявленного объекта культурного наследия:

     Наименование  и  категория  историко-культурного  значения   объекта

культурного наследия регионального значения, или наименование выявленного

объекта культурного наследия:

     Адрес (местонахождение) объекта культурного  наследия  регионального

значения, или выявленного объекта культурного наследия:

                 (субъект Российской Федерации)

                        (населенный пункт)

улица

д.

корп./стр.

офис/кв.

     Виды и наименования работ по сохранению объекта культурного наследия

регионального  значения  или  выявленного  объекта культурного  наследия,

предполагаемые к проведению:

     Сведения  о  собственнике  либо  ином  законном  владельце   объекта

культурного  наследия  регионального  значения  или  выявленного  объекта

культурного наследия:

Собственник (иной законный владелец):

          (наименование юридического лица с указанием его

     организационно-правовой формы; фамилия, имя, отчество (при

                  наличии) - для физического лица)

     Адрес места нахождения:

                 (субъект Российской Федерации)

                        (населенный пункт)

улица

д.

корп./стр.

офис/кв.

     Сведения     о     документах-основаниях     возникновения     права

собственности  (законного  владения)  на  объект   культурного   наследия

регионального значения или выявленного объекта культурного наследия:

Вид права

Вид документа

Кадастровый номер (или условный номер)

Дата выдачи
Номер государственной регистрации права

Ответственный представитель: