Приложение N 2. Заявление о выдаче задания на проведение работ по сохранению объекта культурного наследия регионального значения или выявленного объекта культурного наследия

Приложение N 2
к Административному регламенту
предоставления на территории
Ленинградской области государственной услуги
"Выдача задания на проведение работ по
сохранению объекта культурного наследия
регионального значения или выявленного
объекта культурного наследия"
(составленное по форме согласно
приложению N 2 к приказу
Министерства культуры России
от 08.06.2016 N 1278)

   от "___"___________ 20__ г.    Руководителю Органа охраны объектов

        N _______________            культурного наследия, адрес

                               Заявление

       о выдаче задания на проведение работ по сохранению объекта

  культурного наследия регионального значения или выявленного объекта

                         культурного наследия <1>

Заявитель

                  (наименование юридического лица с указанием его

                организационно-правовой формы; фамилия, имя, отчество

                      (при наличии) - для физического лица)

СНИЛС <2>

-

-

ОГРН/ОГРНИП

     Адрес (место нахождения) заявителя:

                 (субъект Российской Федерации)

                        (населенный пункт)

улица

д.

корп./стр.

офис/кв.

Почтовый адрес заявителя:

     (индекс)                (субъект Российской Федерации)

                        (населенный пункт)

улица

д.

корп./стр.

офис/кв.

Контактный телефон: <3>

факс

Сайт/Электронная почта:

     Прошу принять решение  о  выдаче  задания  на  проведение   работ по

сохранению  объектов  культурного  наследия  регионального   значения или

выявленного объекта культурного наследия:

     Наименование  и  категория  историко-культурного  значения   объекта

культурного наследия регионального значения, или наименование выявленного

объекта культурного наследия:

     Адрес (местонахождение) объекта культурного  наследия  регионального

значения, или выявленного объекта культурного наследия:

                 (субъект Российской Федерации)

                        (населенный пункт)

улица

д.

корп./стр.

офис/кв.

     Виды и наименования работ по сохранению объекта культурного наследия

регионального  значения  или  выявленного  объекта культурного  наследия,

предполагаемые к проведению:

     Сведения  о  собственнике  либо  ином  законном  владельце   объекта

культурного  наследия  регионального  значения  или  выявленного  объекта

культурного наследия:

Собственник (иной законный владелец):

          (наименование юридического лица с указанием его

     организационно-правовой формы; фамилия, имя, отчество (при

                  наличии) - для физического лица)

     Адрес места нахождения:

                 (субъект Российской Федерации)

                        (населенный пункт)

улица

д.

корп./стр.

офис/кв.

     Сведения     о     документах-основаниях     возникновения     права

собственности  (законного  владения)  на  объект   культурного   наследия

регионального значения или выявленного объекта культурного наследия:

Вид права

Вид документа

Кадастровый номер (или условный номер)

Дата выдачи
Номер государственной регистрации права

Ответственный представитель:

                          (фамилия, имя, отчество (при наличии)

_________________________________________________________________________

Контактный телефон: (включая код населенного пункта)
Адрес электронной почты

     Настоящим ходатайством  подтверждаю,  что  принятие  такого  решения

согласовано с собственником либо иным законным владельцем Объекта.

     Результат рассмотрения заявления прошу:

/--\

|  |выдать на руки в Комитете по культуре Ленинградской области <4>

|--|

|  |выдать на руки в МФЦ, расположенном по адресу <5>: Ленинградская область,

|--|_______________________

|  |направить по почте

|--|

|  |направить в электронной форме в личный кабинет на ПГУ ЛО / ЕПГУ

\--/

     Приложение:

/---\документ, подтверждающий полномочия лица, подписавшего  заявление  о

|   |выдаче задания                                         на _______ л.

\---/

____________________________   _____________   ___________________________

          (Должность)           (Подпись)          (Ф.И.О. полностью)

                      М.П. <6>

-----------------------------

^<1> _{Для юридического лица заполняется на бланке организации и подписывается руководителем.}

^<2> _{Для физического лица.}

^<3> _{Включая код населенного пункта.}

^<4> _{Необходимо при себе иметь документ, удостоверяющий личность гражданина, доверенность, оформленную в установленном порядке.}

^<5> _{адрес МФЦ указывается при подаче документов посредством ПГУ ЛО / ЕПГУ}

^<6> _{При наличии печати.}

-----------------------------