Приложение N 3. Заявление о предоставлении государственной услуги (физического лица)

Приложение N 3
к Административному регламенту
предоставления на территории
Ленинградской области государственной
услуги "Согласование проектной документации на
проведение работ по сохранению объекта культурного наследия"

                           В  комитет по сохранению культурного наследия

                           Ленинградской области

                           от _________________________________________

                                               (фамилия, имя, отчество)

                           ____________________________________________

                           ____________________________________________

                                            (паспорт: серия, номер, кем

                           ____________________________________________

                                                         и когда выдан)

                           ____________________________________________

                                            (фактический обратный адрес

                           ____________________________________________

                                              для почтовых отправлений)

                           ____________________________________________

                                                   (контактный телефон)

                             Заявление

                        (физического лица)

   Прошу согласовать проектную  документацию  на  проведение  работ  по

сохранению объекта культурного наследия:

(наименование и категория историко-культурного значения объекта культурного наследия)

Адрес (местонахождение) объекта культурного наследия

ул.

д.

корп./стр.

Проектная документация на проведение работ

             (наименование проектной документации)

                 (состав проектной документации)

разработана

  (наименование, организационно-правовая форма юридического лица

         (фамилия, имя, отчество - для физического лица)

Адрес местонахождения организации:

                  (республика, край, область)

                              (город)

ул.

д.

корп./

офис/

стр.

кв.

Сведения о Лицензии на осуществление деятельности по сохранению объектов культурного наследия (памятников истории и культуры) народов Российской Федерации 1	Регистрационный номер
	Дата выдачи

Ответственный представитель:
	(фамилия, имя, отчество)

Контактный телефон (включая код города):

   Результат рассмотрения запроса прошу:

/--\

|  | выдать на руки в Комитете;

\--/

/--\

|  |выдать на руки в МФЦ по адресу ___________________________________;

\--/

/--\

|  | направить по почте;

\--/

/--\

|  | направить в электронной форме в личный кабинет на ПГУ ЛО

\--/

   Приложение: 2

/--\ Проектная документация на проведение работ по    в 2 экз. на __ л.

|  | сохранению объекта культурного наследия          электронный

\--/                                                  носитель ________

/--\ Положительное заключение (акт) государственной   электронный

|  | историко-культурной экспертизы документации по   носитель ________

\--/ обеспечению сохранности  объекта   культурного

     наследия  (не предоставляется  в  случае,  если

     документация по обеспечению сохранности объекта

     культурного наследия не  обосновывает  мер  по

     обеспечению  сохранности  объекта  культурного

     наследия,   выявленного   объекта  культурного

     наследия).

/--\ Документ, подтверждающий полномочия лица,        в 1 экз. на __ л.

|  | подписавшего и(или) представившего заявление.

\--/

     Перечень  документов,  предоставляемых  заявителем  по собственной

инициативе

/--\ Лицензия на осуществление деятельности по        в 1 экз. на __ л.

|  | сохранению объектов культурного наследия

\--/ (памятников истории и культуры)  народов

     Российской Федерации наследия.

________________________   ______________________  ____________________

________________________   ______________________  ____________________

         (ФИО)                   (подпись)

____ ______________ 20___ г.