Приложение N 5. Заявление о выдаче разрешения на проведение работ по сохранению объекта культурного наследия, включенного в единый государственный реестр объектов культурного наследия (памятников истории и культуры) народов Российской Федерации, или выявленного объекта культурного наследия: ремонт объекта культурного наследия

Приложение N 5
к Административному регламенту
предоставления на территории
Ленинградской области государственной услуги
"Выдача разрешений на проведение работ по
сохранению объектов культурного наследия
регионального значения или выявленных
объектов культурного наследия"

от "___"________ 201__г. N________

                                                           Руководителю

                                                          органа охраны,

                                                               адрес

                              Заявление <1>

    о выдаче разрешения на проведение работ по сохранению объекта

   культурного наследия, включенного в единый государственный реестр

объектов культурного наследия (памятников истории и культуры) народов

 Российской Федерации, или выявленного объекта культурного наследия:

                  ремонт объекта культурного наследия

Заявитель
	(полное наименование юридического лица с указанием его организационно-правовой формы или фамилия, имя, отчество - для физического лица)

ИНН

ОГРН/ОГРНИП

   Адрес (место нахождения) заявителя:

   (Субъект Российской Федерации)

город
улица		д.		корп./стр.		офис/кв.

   Почтовый адрес заявителя:

(Индекс)

(Субъект Российской Федерации)

город

улица

д.

корп./стр.

офис/кв.

Контактный телефон: (включая код города)

факс

Сайт/Эл. почта:

Лицензия на осуществление деятельности по сохранению объекта культурного наследия:

Регистрационный номер

Дата выдачи

Просит рассмотреть документацию для выдачи разрешения на проведение работ

по   сохранению   объекта  культурного  наследия, включенного   в  единый

государственный  реестр объектов культурного наследия (памятников истории

и  культуры)  народов   Российской  Федерации,  или  выявленного  объекта

культурного наследия:

Наименование и категория историко-культурного

значения объекта культурного наследия:

Адрес (местонахождение) объекта культурного наследия:

(Субъект Российской Федерации)

		город
улица			д.		корп./стр.		офис/кв.
(указать перечень работ <2>)

   Заказчиком работ является:

(указать полное наименование, организационно-правовую форму юридического лица в соответствии с учредительными документами (фамилию, имя, отчество - для физического лица)

   Адрес места нахождения заказчика:

   (Субъект Российской Федерации)

		город
улица			д.		корп./стр.		офис/кв.

   Результат рассмотрения запроса прошу:

/--\

|  | выдать на руки в Комитете;

|--|

|  |выдать на руки в МФЦ по адресу ____________________________________;

|--|

|  | направить по почте;

|--|

|  | направить в электронной форме в личный кабинет на ПГУ ЛО

\--/

Приложение: <5>

     /--------\

     |        | копия д