Приложение N 3. Заявление о предоставлении Выписки (для физического лица)

Приложение N 3
к Административному регламенту
предоставления на территории
Ленинградской области государственной услуги
"Предоставление выписки из единого
государственного реестра объектов культурного
наследия (памятников истории и культуры)
народов Российской Федерации"

                              В комитет по сохранению культурного наследия

                              Ленинградской области

                              от ________________________________________

                                         (фамилия, имя, отчество)

                              ___________________________________________

                              ___________________________________________

                                       (паспорт: серия, номер, кем

                              ___________________________________________

                                              и когда выдан)

                              ___________________________________________

                                      (фактический обратный адрес

                              ___________________________________________

                                        для почтовых отправлений)

                              ___________________________________________

                                          (контактный телефон)

                                Заявление

                        (для физического лица)

     Прошу  предоставить  выписку  из  единого  государственного  реестра

объектов культурного наследия (памятников  истории  и  культуры)  народов

Российской Федерации объекта

______________________________________________, расположенного по адресу:

 (наименование объекта культурного наследия)

________________________________________________________________________.

                                    ___________ /_______________________/

                                     (подпись)           (Ф.И.О.)

                                                 ________________________

                                                          (дата)

     Результат рассмотрения запроса прошу:

/--\

|  |выдать на руки в Комитете;

|--|

|  |выдать на руки в МФЦ по адресу _____________________________________;

|--|

|  |направить по почте;

|--|

|  |направить в электронной форме в личный кабинет на ПГУ ЛО

\--/