Приложение

Приложение N 1
к Порядку предоставления из бюджета
Республики Татарстан иных межбюджетных
трансфертов бюджетам муниципальных
образований Республики Татарстан
на решение вопросов местного значения,
осуществляемое с привлечением средств
самообложения граждан
(в редакции постановления КМ РТ
от 19 ноября 2021 г. N 1106)

Форма

Заявка
на предоставление из бюджета Республики Татарстан иных межбюджетных трансфертов бюджету муниципального образования Республики Татарстан на решение вопросов местного значения, осуществляемое с привлечением средств самообложения граждан
_____________________________________________________________________
(наименование муниципального образования Республики Татарстан)
_____________________________________________________________________
(наименование населенного пункта муниципального образования Республики Татарстан)*

N п/п	Наименование	Значение
1	2	3
1.	Направления расходования средств самообложения граждан	X
1.1.	наименование вопроса местного значения муниципального образования
1.1.1.	наименование мероприятий
1.2.	наименование вопроса местного значения муниципального образования
1.1.2.	наименование мероприятий
...	...
2.	Реквизиты решения о введении самообложения граждан, принятого на местном референдуме (сходе граждан)
3.	Территория, в границах которой введено самообложение граждан в соответствии с решением о введении самообложения граждан (проставить знак "V" в одной из строк 3.1-3.2 либо по строке 3.3 указать наименование части территории населенного пункта)
3.1.	муниципальное образование
3.2.	населенный пункт
3.3.	часть территории населенного пункта (наименование)
4.	Численность всех жителей муниципального образования (населенного пункта либо части территории населенного пункта) в соответствии с частью 1 статьи 56 Федерального закона от 6 октября 2003 года N 131-ФЗ "Об общих принципах организации местного самоуправления в Российской Федерации" на момент проведения местного референдума (схода граждан), всего, из них:
4.1.	не включенных в отдельную категорию граждан
4.2.	включенных в категорию (указывается категория)
4.3.	включенных в категорию (указывается категория)
5.	Доля численности жителей муниципального образования, включенных в отдельные категории, %
6.	Размер разового платежа, определенного в соответствии с решением о введении самообложения граждан, принятым на местном референдуме (сходе граждан), для граждан (рублей):
6.1.	не включенных в отдельную категорию граждан
6.2.	включенных в категорию (указывается категория)
6.3.	включенных в категорию (указывается категория)
7.	Стоимость мероприятий (рублей), в том числе:
7.1.	средства бюджета Республики Татарстан (рублей)
7.2.	средства самообложения граждан (рублей), в том числе:
7.2.1.	не включенных в отдельную категорию граждан
7.2.2.	включенных в категорию (указывается категория)
7.2.3.	включенных в категорию (указывается категория)
8.	Общий объем средств самообложения граждан, поступивших в бюджет муниципального образования на решение вопросов местного значения в соответствии с принятым на местном референдуме (сходе граждан) решением о введении самообложения граждан, всего (рублей), из них:
8.1.	объем средств самообложения граждан, поступивших в бюджет муниципального образования на решение вопросов местного значения в соответствии с принятым на местном референдуме (сходе граждан) решением о введении самообложения граждан в II-IV кварталах года, предшествующего текущему финансовому году (рублей)
8.2.	объем средств самообложения граждан, поступивших в бюджет муниципального образования на решение вопросов местного значения в соответствии с принятым на местном референдуме (сходе граждан) решением о введении самообложения граждан в I квартале текущего финансового года (рублей)

"___"____________ 20___ г.

Глава муниципального района, городского округа
	(подпись)		(Ф.И.О. (последнее - при наличии))
	М.П.