Приложение 5. Заявление о возврате ранее демонтированной самовольно установленной рекламной конструкции

Приложение 5
к Порядку демонтажа рекламных
конструкций, установленных и (или)
эксплуатируемых без разрешения, срок
действия которого не истек, на территории
Мичуринского района Тамбовской области

                                ЗАЯВЛЕНИЕ                                

               о возврате ранее демонтированной самовольно               

                   установленной рекламной конструкции                   

     Прошу  Вас  произвести возврат ранее демонтированной за счет средств

Бюджета    Мичуринского    района    рекламной   конструкции,  самовольно

установленной на ________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     На    обработку    моих    персональных    данных,  необходимую  для

осуществления    действий    по   возврату  принадлежащей  мне  рекламной

конструкции ________________________.

            (согласен / не согласен)

     Приложение:

1) _______________________________________________________________; копия

                 (документ, удостоверяющий личность)

2) _______________________________________________________________; копия

  (документ, удостоверяющий полномочия представителя собственника <*>)

3) _______________________________________________________________; копия

           (документ, удостоверяющий  право собственности)

_________________________________________________________________________

                    (дата)  (подпись) (Фамилия, И.О.)

____________________________

     <*>    В    случае,    когда    заявление   подается  уполномоченным

представителем заявителя.