Приложение 2

Приложение 2
к постановлению
Администрации Тюменского
муниципального района
от 15 ноября 2021 года N 111

	Заявление о прекращении публичного сервитута
1	___________________________________ (наименование органа местного самоуправления, принимающего решение о прекращении публичного сервитута)
2	Сведения о лице, представившем заявление о прекращении публичного сервитута (далее - заявитель):
Заявитель - гражданин (физическое лицо)
Фамилия
Имя
Отчество (при наличии)
Вид документа, удостоверяющего личность
Серия и номер
Выдавший орган
Дата выдачи
Дата и место рождения
Место жительства
Почтовый адрес
Номер телефона
Адрес электронной почты
Заявитель - юридическое лицо
Полное наименование
Сокращенное наименование
Организационно-правовая форма
Почтовый адрес (индекс, субъект Российской Федерации, населенный пункт, улица, дом)
Фактический адрес (индекс, субъект Российской Федерации, населенный пункт, улица, дом)
Адрес электронной почты
ОГРН
ИНН
3		Сведения о представителе заявителя:
3.1		Фамилия
		Имя
		Отчество (при наличии)
3.2		Адрес электронной почты
3.3		Номер телефона
3.4		Наименование и реквизиты документа, подтверждающего полномочия представителя заявителя
4		Прошу прекратить публичный сервитут в отношении земель и (или) земельного (ых) участка (ов)
5		Кадастровый номер земельного участка (при их наличии), в отношении которого или части которого предлагается прекратить публичный сервитут
6		Учетный номер части земельного участка в отношении которой предлагается прекратить публичный сервитут <1>
7		Адрес (местоположение) <2>
8		Обоснование необходимости прекращения публичного сервитута (случаи указаны в п. 4 ст. 48 ЗК РФ):
				деятельность, для обеспечения которой установлен публичный сервитут, не осуществляется на протяжении двух и более лет;
				в срок, установленный пунктом 2 статьи 39.46 Земельного кодекса РФ, не внесена плата за публичный сервитут, установленный в отношении земель и (или) земельных участков, находящихся в государственной или муниципальной собственности и не предоставленных гражданам и (или) юридическим лицам;
				не внесена плата за публичный сервитут, установленный в отношении земельных участков, предоставленных или принадлежащих гражданам и (или) юридическим лицам: - в срок более чем шесть месяцев со дня получения правообладателем земельного участка проекта соглашения об осуществлении публичного сервитута, если плата за публичный сервитут вносится единовременным платежом; - более двух раз подряд по истечении установленного соглашением об осуществлении публичного сервитута срока платежа, если плата за публичный сервитут вносится периодическими платежами;
				обладатель публичного сервитута отказался от него.
9		Сведения о способах представления р