Приложение 1. Заявление о предоставлении разрешения на отклонение

Приложение 1
к Регламенту

N	Комиссия по подготовке проекта правил землепользования и застройки Заводоуковского городского округа
1	заявитель					Фамилия, имя, отчество (при наличии)	Документ, удостоверяющий личность (вид, серия, номер, выдавший орган дата выдачи)		Полное наименование юридического лица и ОГРН	Контактные данные (почтовый адрес, номер телефона, адрес электронной почты)
					физическое лицо (гражданин)
					юридическое лицо
					Представитель заявителя (заполняется в случае обращения представителя заявителя физического или юридического лица)
В соответствии с Градостроительным кодексом Российской Федерации, Правилами землепользования и застройки ___ городского округа (сельского поселения), утвержденными решением ____ Думы от ___ N ___, прошу предоставить разрешение на отклонение от предельных параметров разрешенного строительства объекта капитального строительства; разрешение на отклонение от предельных параметров реконструкции объекта капитального строительства в отношении объекта капитального строительства________________________________ (указывается назначение (наименование) объекта капитального строительства) расположенного по адресу:___________________________________________________ ________________________________________________________________________, на земельном участке с кадастровым номером __________________________________ Наименование параметра Место отклонения Предельные параметры разрешенного строительства Минимальный отступ от границы земельного участка в точках: ________________________ (указать поворотные точки земельного участка, в границах которых запрашивается отклонение) указанных в градостроительном плане земельного участка от ____ N __________________________ ________________ м. Максимальный процент застройки земельного участка _______________________________________________________ (указать кадастровый номер земельного участка) ________________% Максимальное количество этажей/максимальное количество надземных этажей _______________________ (количество этажей) В связи с тем, что: размеры земельного участка меньше установленных градостроительным регламентом минимальных размеров земельного участка ____________________________________; (указывается фактическая ширина и (или) площадь земельного участка) конфигурация, инженерно - геологические или иные характеристики земельного участка неблагоприятны для застройки _______________________________________________ __________________________________________________________________________ (указывается, в чем выражается неблагоприятность для застройки) отклонение необходимо в целях однократного изменения одного или нескольких предельных параметров разрешенного строительства, реконструкции объектов капитального строительства, установленных градостроительным регламентом для конкретной территориальной зоны, не более чем на десять процентов что подтверждается прилагаемым к настоящему заявлению* _______________________ _________________