Приложение 4. Подписной лист избрания делегата

Приложение 4
к Порядку назначения и проведения
собраний, конференций граждан
(собраний делегатов)
в целях рассмотрения
и обсуждения вопросов внесения
инициативных проектов

                                                                  (Форма)

                            Подписной лист

                           избрания делегата

    __________________________________________________________________

      (территория Советского района, от которой избирается делегат)

Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем кандидатуру делегата ________________

_________________________________________________________________________

                (фамилия, имя, отчество, дата рождения,

_________________________________________________________________________

              адрес места жительства выдвигаемого делегата)

для участия в конференции, проводимой по вопросу (вопросам):

_________________________________________________________________________

N п/п	Фамилия, имя, отчество (при наличии)	Дата рождения	Адрес места жительства	Серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина	Подпись и дата внесения подписи	Подпись о согласии на обработку персональных данных
1.
2.

Подписной лист удостоверяю ______________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

    (фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения, адрес места

               жительства инициатора, собиравшего подписи)

____________________________

      (подпись) (дата)