Приложение 5. Подписной лист для сбора подписей

Приложение 5
к Порядку
назначения и проведения
собраний, конференций граждан
(собраний делегатов)
в целях рассмотрения
и обсуждения вопросов
внесения инициативных проектов

                                                                  (Форма)

                     Подписной лист для сбора подписей

     (при проведении собрания, конференции граждан заочным способом)

по вопросу: _____________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

N п/п	Фамилия, имя, отчество (при наличии)	Дата рождения	Серия и номер, дата выдачи паспорта (либо документа его заменяющего)	Адрес места жительства (полностью)	Подпись и дата внесения подписи	Подпись о согласии на обработку персональных данных
1.
2.
3.

Подписной лист удостоверяю ______________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

    (фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения, адрес места

    жительства организатора собрания, конференции (собрания делегатов))

_____________ ________

 (подпись)    (дата)