Приложение

Приложение
к постановлению
от 22.11.2021 N 240-пк

Приложение
к Регламенту

                       от _______________________________________________

                                      Наименование (для юридических лиц);

                                     Фамилия, имя, отчество (при наличии)

                   (для физических лиц и индивидуальных предпринимателей)

                        _________________________________________________

                 Адрес в пределах места нахождения (для юридических лиц);

                       Адрес регистрации по месту жительства (пребывания)

                   (для физических лиц и индивидуальных предпринимателей)

                        _________________________________________________

                        _________________________________________________

                          телефон и адрес электронной почты (при наличии)

                     от "____" __________ 20 ___ г. N ___________________

                          поступило в департамент дорожной инфраструктуры

                                 и транспорта Администрации города Тюмени

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

                  на получение специального разрешения

           на движение по автомобильным дорогам тяжеловесного

            и (или) крупногабаритного транспортного средства

Информация о владельце транспортного средства: наименование, организационно-правовая форма и адрес в пределах места нахождения, телефон - для юридических лиц; фамилия имя отчество (при наличии), адрес регистрации по месту жительства (нахождения), телефон - для физических лиц и индивидуальных предпринимателей (с указанием статуса индивидуального предпринимателя)
ИНН
ОГРН/ОГРНИП - для юридических лиц и индивидуальных предпринимателей, зарегистрированных на территории Российской Федерации
Маршрут движения (пункт отправления - пункт назначения с указанием их адресов)*
Вид перевозки (по территории Российской Федерации)
Срок выполнения поездок**		с				по
Количество поездок (для тяжеловесных транспортных средств)
Характеристика груза (при наличии груза):		Делимый		да		нет
Наименование груза***				Габариты (длина, ширина, высота), м		Масса (т)
Сведения о транспортном средстве:
Марка
Модель
Государственный регистрационный знак
Параметры транспортного средства:
Масса (т)
Расстояние между осями (м)
Нагрузка на оси (т)
Количество и скатность колес на каждой оси
Наличие пневматической подвески
Габариты (длина, ширина, высота), м
Длина свеса (при наличии), м
Минимальный радиус поворота с грузом (м)
Способ связи:
по телефону
По электронной почте
Иные способы
(должность)	(подпись)	Фамилия, имя, отчество (при наличии)
МП (при наличии)

-----------------------------

     *  В  случае  движения крупногабаритной сельскохозяйственной техники

(комбайн,  трактор)  своим  ходом  в  период с марта по ноябрь в пределах

одного    муниципального    образования  в  заявлении  указываются  пункт

отправления  и пункт назначения с указанием подъездов к местам проведения

сельскохозяйственных работ.

     **  Дата  начала  срока  выполнения  поездок  не  может быть позднее

сорока пяти дней с даты подачи заявления.

     ***  Указывается полное наименование груза, основные характеристики:

марка,  модель,  описание  индивидуальной  и  транспортной  тары  (способ

крепления).