Приложение

Приложение
к изменениям, вносимым в
Приказ Агентства Республики Коми
по социальному развитию
от 20 августа 2012 г. N 1884
"Об утверждении
Административного регламента
предоставления государственной услуги
по предоставлению мер социальной
поддержки по оплате жилого помещения
и коммунальных услуг, в том числе
компенсации стоимости твердого топлива,
отдельным категориям граждан"

"Приложение N 3
к Административному регламенту
предоставления государственной услуги
по предоставлению мер
поддержки по оплате жилого помещения
и коммунальных услуг, в том числе
компенсации стоимости твердого топлива,
отдельным категориям граждан

Заявление N:                     Государственное бюджетное учреждение

                                 Республики Коми "Центр по предоставлению

                                 государственных услуг в сфере социальной

                                 защиты населения ______________________"

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

     Прошу предоставить государственную услугу:

    /-\ Предоставление     мер  социальной  поддержки  по  оплате  жилого

    \-/ помещения и коммунальных услуг, в том числе компенсации стоимости

        твердого топлива отдельным категориям граждан:

     по категории _______________________________________________________

    /-\ на оплату капитального ремонта

    \-/

    /-\ изменить основание предоставления государственной услуги:

    \-/

_________________________________________________________________________

                          (указать новую категорию)

Заявитель

_________________________________________________________________________

ФИО _____________________________________________________________________

Дата рождения Место рождения ____________________________________________

Адрес места жительства __________________________________________________

Адрес проживания ________________________________________________________

Документ, удостоверяющий

личность*(1) ____________________________________________________________

Представитель

_________________________________________________________________________

ФИО _____________________________________________________________________

Дата рождения ___________________________________________________________

Место рождения __________________________________________________________

Адрес места жительства __________________________________________________

Адрес проживания

Документ, удостоверяющий

личность*(2) ____________________________________________________________

Документ,

подтверждающий

полномочия представителя*(3) ____________________________________________

Контактные

данные

_________________________________________________________________________

Телефон*(4) _____________________________________________________________

Электронная почта*(5) ___________________________________________________

Способ уведомления о принятом решении

_________________________________________________________________________

В ведомстве _____________________________________________________________

ВМФЦ ____________________________________________________________________

Почтовым отправлением ___________________________________________________

По адресу электронной

почты ___________________________________________________________________

ЕПГУ ____________________________________________________________________

Способ выплаты __________________________________________________________

Организация федеральной

почтовой связи*(6) ______________________________________________________

Способ выплаты

_________________________________________________________________________

Банк*(7) ________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Члены семьи, на которых распространяются меры социальной поддержки

N	ФИО	Степень родства	Дата рождения	Наименование профессиональной образовательной организации и образовательной организации высшего образования (указывается в случае обучения)

Сведения о лицах, зарегистрированных совместно с заявителем:

N	Ф.И.О. (полностью)	Дата рождения

     Я   предупрежден(а),  что  государственная  услуга,  предоставленная

неправомерно    вследствие   представления  мною  документов  с  заведомо

неверными  сведениями,  сокрытия данных, влияющих на назначение и выплату

государственной  услуги  или  на  исчисление  ее  размера, взыскивается в

установленном законодательством порядке.

     Я согласен(на) на проведение проверки представленных мною сведений.

     Обязуюсь    в    течение   10  рабочих  дней  сообщить  в  центр  по

предоставлению  государственных  услуг обо всех обстоятельствах, влекущих

изменение  размера  денежной  компенсации  или прекращение предоставления

мер  социальной поддержки по оплате жилого помещения и коммунальных услуг

(изменения  в  составе семьи, изменения места жительства, изменения счета

в финансово-кредитном учреждении и др.).

                             Входящие документы

N	Наименование документа	Количество листов	Оригинал/копия	Подлежит возврату

_________________________                          ______________________

          Дата                                             Подпись/ФИО

                              РАСПИСКА-УВЕДОМЛЕНИЕ

     Заявление и документы гр. __________________________________________

     На предоставление государственной услуги:

    /-\ Предоставление     мер  социальной  поддержки  по  оплате  жилого

    \-/ помещения и коммунальных услуг, в том числе компенсации стоимости

        твердого топлива отдельным категориям граждан:

     по категории _______________________________________________________

    /-\ на оплату капитального ремонта

    \-/

    /-\ изменить основание предоставления государственной услуги:

    \-/

_________________________________________________________________________

                          (указать новую категорию)

     принял специалист:

_________________________________________________________________________

     (подпись)               (расшифровка подписи специалиста)

                     Перечень представленных документов

N п/п	Наименование документа	Количество листов	Оригинал /копия	Подлежит возврату
1.
2.
3.

Срок принятия решения
Контактный телефон
Режим работы

Регистрационный N	Дата приема документа	Подпись (фамилия, инициалы)

_________________________                          ______________________

          Дата                                             Подпись/ФИО

------------------------------

*(1) Указывается серия, номер, кем и когда выдан

*(2) Указывается серия, номер, кем и когда выдан

*(3) Указывается наименование, серия, номер, кем и когда выдан

*(4) Указываются телефоны заявителя и представителя

*(5) Указываются адреса электронной почты заявителя и представителя

*(6) Указывается наименование почтового отделения

*(7) Указывается наименование банка, отделения и филиала и номер расчетного лицевого счета".