Приложение. Типовая форма N 3. Протокол опроса контролируемого лица

Приложение
к приказу Главного управления
государственного строительного надзора
Московской области
от 1 октября 2021 г. N 138

                                                        Типовая форма N 3

Отметка о размещении сведений в едином реестре контрольных (надзорных) мероприятий, Qr-код

                 Бланк Главного управления государственного

                  строительного надзора Московской области

_________________________________________________________________________

                             Протокол N _________

                         опроса контролируемого лица

___________________                                "___" ________ 20__ г.

(место составления)                                  (дата составления)

осмотр начат _________ час. ________ мин.

окончен      _________ час. ________ мин.

_________________________________________________________________________

                    (должность, ФИО должностного лица)

в помещении _____________________________________________________________

                                       (адрес)

_________________________________________________________________________

на основании статьи 78  Федерального  закона  от  31.07.2020 N 248-ФЗ  "О

государственном контроле (надзоре) и муниципальном контроле в  Российской

Федерации" в рамках контрольного (надзорного) мероприятия N _____________

_________________________________________________________________________

                                 (реквизиты)

                                   ОПРОСИЛ:

1. Фамилия, имя, отчество

(при наличии)

контролируемого лица

(представителя)            ______________________________________________

2. Дата рождения           ______________________________________________

3. Место рождения          ______________________________________________

4. Адрес места регистрации

и (или) жительства         ______________________________________________

5. Телефон                 ______________________________________________

6. Иная информация         ______________________________________________

                                (под иной информацией понимается для

                            контролируемого лица: должность, наименование

                               организации, собственник или арендатор

                              помещений; для представителя - реквизиты

                              доверенности, дата выдачи и срок действия)

Контролируемое лицо        ________________________ _____________________

                               (фамилия, инициалы)        (подпись)

Представитель

контролируемого лица       ________________________ _____________________

                               (фамилия, инициалы)        (подпись)

с участием специалиста

(эксперта)                 ________________________

(при участии)                  (фамилия, инициалы)

     Перед началом  первого  опроса контролируемому  лицу (представителю)

_________________________________________________________________________

                 (фамилия, инициалы контролируемого лица)

разъяснено, что опрос проводится с целью  уточнения  информации,  имеющей

значение  для   проведения   оценки   соблюдения   контролируемым   лицом

обязательных требований.

По существу, контролируемое лицо

(представитель) пояснил

следующее:                       ________________________________________

                                         (излагаются устные ответы

_________________________________________________________________________

        контролируемого лица (представителя) по возможности дословно,

_________________________________________________________________________

 а также поставленные перед ним вопросы в случае возникновения вопросов

_________________________________________________________________________

   у специалиста (эксперта) путем обращения к должностному лицу, задает

_________________________________________________________________________

      вопросы, которые также фиксируются в протоколе и ответы на них)

_________________________________________________________________________

Протокол прочитан                ________________________________________

                                  (лично или по просьбе контролируемого

                                       лица (представителя) вслух

                                            должностным лицом)

Замечания к протоколу            ________________________________________

                                   (содержание замечаний либо указание

                                           на их отсутствие)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

    (должность, фамилия, инициалы контролируемого лица (представителя)

                                                       __________________

                                                            (подпись)

_________________________________________________________________________

            (должность, фамилия, инициалы должностного лица (лиц)

                                                       __________________

                                                            (подпись)