Приложение N 1. Заявление о разрешении на использование земельного участка или объекта капитального строительства

Приложение N 1
к административному регламенту

                                 кому: Главе администрации города Петушки

                                 ________________________________________

                                 от _____________________________________

                                    (для юридического лица - наименование

                                       юридического лица, ИНН, ОГРН,

                                 ________________________________________

                                   дата и N регистрации; юридический

                                         и почтовый адреса;

                                 ________________________________________

                                   ФИО руководителя, контактный телефон;

                                 ________________________________________

                                    для физического лица (Ф.И.О., дата

                                 ________________________________________

                                  рождения, паспортные данные: серия,

                                      номер, дата выдачи, кем выдан,

                                              гражданство)

                        ЗАЯВЛЕНИЕ

     Прошу    предоставить    разрешение    на  условно  разрешенный  вид

использования земельного участка или объекта капитального строительства

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________,

(наименование земельного участка или объекта капитального строительства)

с кадастровым номером ___________________________________________________

расположенного по адресу: _______________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Обязуюсь  нести  расходы,  связанные  с  организацией  и проведением

общественных  обсуждений  или  публичных  слушаний  по  проекту решения о

предоставлении  разрешения  на  условно разрешенный вид использования (на

основании  части  10  статьи  39  Градостроительного  кодекса  Российской

Федерации).

     К настоящему заявлению прилагаются

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_______________________ __________________ ____________________________

      (должность)           (подпись)               (Ф.И.О.)

"____" _____________ 20__ г.

     Я __________________________________________________________________

действую по доверенности от "____" _______________ 20___ года N _________

от имени ________________________________________________________________

              (заполняется при оформлении документов по доверенности)