Приложение N 1. Заявление о переустройстве и (или) перепланировке помещения в многоквартирном доме

Приложение N 1
к административному регламенту

                      Форма заявления

о переустройстве и (или) перепланировке помещения в многоквартирном доме

                                   В ____________________________________

                                       (наименование органа местного

                                   ______________________________________

                                      самоуправления муниципального

                                              образования)

                           ЗАЯВЛЕНИЕ

о переустройстве и (или) перепланировке помещения в многоквартирном доме

от ______________________________________________________________________

    (указывается наниматель, либо арендатор, либо собственник помещения,

                           либо собственники

_________________________________________________________________________

помещения, находящегося в общей собственности двух и более лиц, в случае,

               если ни один из собственников

_________________________________________________________________________

 либо иных лиц не уполномочен в установленном порядке представлять их

                            интересы)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Примечание.  Для физических лиц указываются: фамилия, имя, отчество,

реквизиты  документа, удостоверяющего личность (серия, номер, кем и когда

выдан),  место  жительства, номер телефона; для представителя физического

лица    указываются:  фамилия,  имя,  отчество  представителя,  реквизиты

доверенности, которая прилагается к заявлению.

     Для        юридических        лиц      указываются:    наименование,

организационно-правовая  форма,  адрес  места нахождения, номер телефона,

фамилия,   имя,  отчество  лица,  уполномоченного  представлять  интересы

юридического  лица, с указанием реквизитов документа, удостоверяющего эти

правомочия и прилагаемого к заявлению.

     Место нахождения помещения: ________________________________________

                                        (указывается полный адрес:

                                        субъект Российской Федерации,

_________________________________________________________________________

муниципальное образование, поселение, улица, дом, корпус, строение,

                  квартира (комната), подъезд, этаж)

_________________________________________________________________________

     Собственник(и) помещения: __________________________________________

_________________________________________________________________________

     Прошу разрешить ____________________________________________________

                      (переустройство, перепланировку, переустройство и

                                перепланировку - нужное указать)

помещения, занимаемого на основании _____________________________________

                                            (права собственности,

_________________________________________________________________________

          договора найма, договора аренды - нужное указать)

     согласно      прилагаемому    проекту    (проектной    документации)

переустройства и (или) перепланировки помещения.

     Срок       производства       ремонтно-строительных      работ     с

"____" _________ 20 __ г. по "____" _________ 20 __ г.

     Режим производства ремонтно-строительных работ с _________ по ______

часов в ____________________ дни.

     Обязуюсь:

     осуществить  ремонтно-строительные  работы в соответствии с проектом

(проектной документацией);

     обеспечить        свободный       доступ    к    месту    проведения

ремонтно-строительных    работ    должностных    лиц    органа   местного

самоуправления  муниципального образования либо уполномоченного им органа

для проверки хода работ;

     осуществить    работы    в   установленные  сроки  и  с  соблюдением

согласованного режима проведения работ.

     Согласие  на  переустройство  и  (или)  перепланировку  получено  от

совместно  проживающих  совершеннолетних  членов  семьи нанимателя жилого

помещения  по  договору  социального  найма  от "__" _______________ г. N

_______:

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Документ, удостоверяющий личность (серия, номер, кем и когда выдан)	Подпись <*>	Отметка о нотариальном заверении подписей лиц
1	2	3	4	5

-----------------------------

     <*>  Подписи  ставятся в присутствии должностного лица, принимающего

документы.  В  ином  случае  представляется оформленное в письменном виде

согласие  члена семьи, заверенное нотариально, с проставлением отметки об

этом в графе 5.

     К заявлению прилагаются следующие документы:

     1) _________________________________________________________________

         (указывается вид и реквизиты правоустанавливающего документа на

                  переустраиваемое и (или) перепланируемое

_________________________________________________________________________

    помещение (с отметкой: подлинник или нотариально заверенная копия))

на __________ листах;

     2) проект    (проектная   документация)   переустройства   и   (или)

перепланировки помещения на __________ листах;

     3)    протокол    общего    собрания    собственников   помещений  в

многоквартирном    доме    о  согласии  всех  собственников  помещений  в

многоквартирном  доме  на  такие  переустройство  и  (или) перепланировку

помещения  в  многоквартирном  доме,  предусмотренном  частью 2 статьи 40

Жилищного кодекса Российской Федерации;

     4) технический   паспорт  переустраиваемого и (или) перепланируемого

жилого помещения на __________ листах;

     5)  заключение  органа  по  охране памятников архитектуры, истории и

культуры  о допустимости проведения переустройства и (или) перепланировки

помещения  (представляется в случаях, если такое жилое помещение или дом,

в  котором  оно  находится,  является памятником архитектуры, истории или

культуры) на __________ листах;

     6)  документы, подтверждающие согласие временно отсутствующих членов

семьи    нанимателя  на  переустройство  и  (или)  перепланировку  жилого

помещения, на ___________ листах (при необходимости);

     7) иные документы: ________________________________________________.

                           (доверенности, выписки из уставов и др.)

     Подписи лиц, подавших заявление <*>:

"____" _________ 200 __ г. ___________ __________________________________

     (дата)                 (подпись     (расшифровка подписи заявителя)

                            заявителя)

"____" _________ 200 __ г. ___________ __________________________________

     (дата)                 (подпись     (расшифровка подписи заявителя)

                            заявителя)

"____" _________ 200 __ г. ___________ __________________________________

     <*>    При   пользовании  жилым  помещением  на  основании  договора

социального   найма  заявление  подписывается  нанимателем,  указанным  в

договоре   в  качестве  стороны,  при  пользовании  жилым  помещением  на

основании    договора    аренды  -  арендатором,  при  пользовании  жилым

помещением на праве собственности - собственником (собственниками).

_________________________________________________________________________

 (следующие позиции заполняются должностным лицом, принявшим заявление)

     Документы представлены на приеме "____" _________ 20 __ г.

     Входящий номер регистрации заявления _______________________________

     Выдана расписка в получении документов "____" _________ 20 __ г.

                                            N ___________________

     Расписку получил "____" _________ 20 __ г.

_______________________________

    (подпись заявителя)

_______________________________

       (должность,

_______________________________________________ _________________________

Ф.И.О. должностного лица, принявшего заявление)        (подпись)