Приложение. Расписка в получении документов

Приложение
к Административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Согласование проведения переустройства
и (или) перепланировки помещения
в многоквартирном доме"

                            РАСПИСКА

                      в получении документов

Орган предоставления услуги: администрация ______________________________

(наименование муниципального образования)

Мною, ___________________________________________________________________

              (должность сотрудника, принявшего документы, Ф.И.О.)

приняты от

Ф.И.О. заявителя ________________________________________________________

Ф.И.О. представителя заявителя _________________________________________,

действующего на основании ______________________________________________,

тел.: ____________________________

следующие документы:

N п/п	Наименование и реквизиты документов	Оригинал (количество листов)	Копия (количество листов)

По межведомственным запросам будут получены следующие документы:

N п/п	Наименование и реквизиты документов	Оригинал (количество листов)	Копия (количество листов)

Ваш документ о предоставлении муниципальной услуги будет готов к  выдаче:

"___" _____________ 20__ г.

Документы сдал:

Заявитель

(подпись, Ф.И.О. заявителя)

"____" ________________ 20 ___ г.

Документы принял:

(подпись, Ф.И.О. специалиста, принявшего документы)

"____" ________________ 20 ___ г.