Приложение

Приложение
к постановлению
администрации города Кирсанова
Тамбовской области
от "01" ноября 2021 N 938

Приложение N 1
к Административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Постановка на учет и направление детей
в образовательные учреждения города
Кирсанова, реализующие образовательные
программы дошкольного образования"

                                                              ОБРАЗЕЦ

     Прошу поставить моего ребенка на учет для зачисления в

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

                наименование образовательных организаций

Сведения о ребенке:

Фамилия _________________________________________________________________

Имя _____________________________________________________________________

Отчество (при наличии) __________________________________________________

Дата рождения: __________________________________________________________

Реквизиты свидетельства о рождении ______________________________________

Адрес места жительства (место пребывания)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Адрес места фактического проживания совпадает с адресом места жительства:

да/нет

(нужное подчеркнуть).

Адрес места фактического проживания

_________________________________________________________________________

   указывается только если не совпадает с адресом места жительства

_________________________________________________________________________

Сведения о заявителе:

Фамилия _________________________________________________________________

Имя _____________________________________________________________________

Отчество (при наличии) __________________________________________________

Реквизиты документа, удостоверяющего личность

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

 наименование и реквизиты документа, удостоверяющего личность заявителя

Реквизиты документа, подтверждающего установление опеки (при наличии)

_________________________________________________________________________

Дополнительные сведения:

Адрес электронной почты (при наличии) ___________________________________

Номер телефона (при наличии) ____________________________________________

В качестве языка образования,  родного  языка  из  числа  языков  народов

Российской Федерации (в том  числе  русского  языка  как  родного  языка)

выбираю _________________________________________________________________

Потребность в   обучении   ребенка   по  адаптированным   образовательным

программам дошкольного образования: да/нет

                            (нужное подчеркнуть).

Потребность  в создании специальных условий  для   организации   обучения

и  воспитания ребенка-инвалида в соответствии с индивидуальной программой

реабилитации инвалида (при наличии): да/нет

                             (нужное подчеркнуть).

Желаемая дата приема на обучение ________________________________________

Имеется право преимущественного приема в Организацию:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

    Да/нет, если Да - указать фамилию, имя, отчество (при наличии)

     полнородных и неполнородных брата и (или) сестры, обучающихся

                                в Организации

Имеется  право  на  специальные  меры  поддержки   (гарантии)   отдельных

категорий граждан и их семей (при необходимости):

_________________________________________________________________________

                              Да/нет

Направленность группы ___________________________________________________

                       общеразвивающая, комбинированная, компенсирующая,

                                      оздоровительная

в соответствии с ________________________________________________________

при    выборе     группы    оздоровительной    направленности  -  указать

наименование    и  реквизиты  документа,  подтверждающего  потребность  в

обучении в группе оздоровительной направленности

Режим пребывания в группе _______________________________________________

                              полный день, кратковременное пребывание

Приложение:

1. ______________________________________________________________________

             указать наименование документов, прилагаемых к заявлению

2. ______________________________________________________________________

3. ______________________________________________________________________

"__" ___________ 20__ г. __________ _____________________

         дата              время     (подпись заявителя)