Приложение 4. Заявление по проведению обследования жилого помещения

Приложение 4

Утверждено
постановлением администрации
города Оби Новосибирской области
от 14 июля 2021 г. N 600

Председателю муниципальной комиссии по обследованию жилых помещений инвалидов и общего имущества в многоквартирных домах, в которых проживают инвалиды, в целях их приспособления с учетом потребностей инвалидов и обеспечения условий их доступности для инвалидов

                                 __________________________________

                                 от _______________________________

                                 _________________________________,

                                           (Ф.И.О. заявителя)

                                 проживающего(ей) по адресу:

                                     (указывается полный адрес)

                                 ___________________________________

                                 ___________________________________

                                 тел. ______________________________

                            Заявление

 Прошу провести обследование жилого помещения, принадлежащего мне на

основании

___________________________________________________________________,

  (реквизиты правоустанавливающих документов на жилое помещение/

                 сведения о договоре соц. найма)

находящегося по адресу:

____________________________________________________________________

     (адрес, с указанием номера подъезда и этажа, на котором

                    располагается жилое помещение)

на предмет приспособления вышеуказанного жилого помещения и общего имущества в многоквартирном доме с учетом потребностей обусловленных инвалидностью, проживающего в вышеуказанном помещении в том числе ограничений, вызванных стойкими расстройствами двигательной функции, сопряженными с необходимостью использования кресла-коляски, иных вспомогательных средств передвижения/ стойкими расстройствами функции слуха, сопряженными с необходимостью использования вспомогательных средств/ стойкими расстройствами функции зрения, сопряженными с необходимостью использования собаки-проводника, иных вспомогательных средств/ задержками в развитии и другими нарушениями функций организма человека (не нужное зачеркнуть) в присутствии моего законного представителя:

____________________________________________________________________

(Ф.И.О. законного представителя инвалида с указанием подтверждающих

  документов, заполняется при наличии законного представителя)

членов моей семьи:

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

(Ф.И.О проживающих совершеннолетних в жилом помещении членов семьи

                инвалида с указание степени родства)

и представителя организации, осуществляющая деятельность по управлению многоквартирным домом, в котором располагается жилое помещение:

____________________________________________________________________

  (при непосредственной форме управления многоквартирным домом)

   К заявлению прилагаю:*

   1. ______________________________________________________________

___________________________________________________________________;

   2. ______________________________________________________________

___________________________________________________________________;

   3. ______________________________________________________________

___________________________________________________________________;

   4. ______________________________________________________________

___________________________________________________________________;

   5. ______________________________________________________________

___________________________________________________________________;

* - копия личного паспорта, - копия справки федерального государственного учреждения медико-социальной экспертизы, подтверждающей факт установления инвалидности, - копия индивидуальной программы реабилитации инвалида, выданной федеральным казенным учреждением медико-социальной; - технический паспорт (технический план), кадастровый паспорт жилого помещения Предупрежден(а) об ответственности за недостоверность сведений, содержащихся в представленных документах, даю свое согласие на обработку персональных данных, то есть их сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, распространение (в том числе передачу), обезличивание, блокирование, уничтожение.

"___"__________________ 20____г.  __________________________________

                                   (подпись и расшифровка подписи

                                              гражданина)