Приложение. Заявление о предоставлении компенсации расходов по оплате найма жилого помещения студенту

Приложение
к Порядку предоставления в 2022 году
компенсации студентам расходов
по оплате найма жилого помещения,
утвержденному приказом
министерства социальной защиты
Сахалинской области
от 22 ноября 2021 г. N 383-н
(с изменениями от 16 февраля 2022 г.)

                 "Государственное казенное учреждение

           "Центр социальной поддержки Сахалинской области"

Заявление
о предоставлении компенсации расходов
по оплате найма жилого помещения студенту

     1.* Заявитель _____________________________________________________,

                      (фамилия, имя, отчество (при наличии))

1.1.** страховой номер индивидуального лицевого счета __________________,

1.2. принадлежность к гражданству ______________________________________,

1.3. адрес регистрации по месту жительства (пребывания) (почтовый индекс,

наименование  региона, района, города, иного  населенного  пункта, улицы,

номера дома, корпуса, квартиры)

_________________________________________________________________________

    (нужное подчеркнуть, указываются на основании записи в документе,

    удостоверяющем личность, или документе, подтверждающем регистрацию

     по месту жительства (пребывания) (если предъявляется не паспорт,

                 а иной документ, удостоверяющий личность))

1.4. адрес места  фактического  проживания (почтовый индекс, наименование

региона, района, города, иного  населенного  пункта, улицы,  номера дома,

корпуса, квартиры)

________________________________________________________________________,

1.5. сведения о документе, удостоверяющем личность заявителя

Наименование документа
Серия, номер		Дата выдачи
Кем выдан
Дата рождения
Место рождения

1.6. пол (сделать отметку в соответствующем квадрате) /-\ муж. /-\ жен.

                                                      \-/      \-/

1.7. номер телефона для СМС информирования _____________________________,

2. Представитель заявителя

________________________________________________________________________,

     (фамилия, имя, отчество (при наличии) представителя заявителя)

_________________________________________________________________________

   (статус представителя заявителя - мать, отец, опекун, попечитель,

                          доверенное лицо)

адрес места фактического проживания (почтовый индекс, наименование

региона, района, города, иного населенного пункта, улицы, номера дома,

корпуса, квартиры):

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

номер телефона _________________________________________________________,

Наименование документа, удостоверяющего личность представителя
Серия, номер		Дата выдачи
Кем выдан

Наименование документа, подтверждающего полномочия представителя
Серия, номер		Дата выдачи
Кем выдан
Срок действия полномочий

     3. Прошу  предоставить компенсацию  расходов по оплате  найма жилого

помещения в размере _____________________________________________________

                         (указать ежемесячный размер компенсации)

     4. Обязательство:

В случае отчисления из образовательной организации, оформления академического отпуска, изменения формы обучения, смены места жительства, расторжения договора найма жилого помещения, обязуюсь в течение 1 месяца со дня наступления указанных обстоятельств сообщить и предоставить в Учреждение подтверждающие изменения документы.

Информация об изменениях:

Пункт 5 изменен с 1 марта 2022 г. - Приказ Министерства социальной защиты Сахалинской области от 16 февраля 2022 г. N 23-н

См. предыдущую редакцию

     5.* Извещение о принятом  решении прошу направить (сделать отметку в

соответствующем квадрате):

    /-\ СМС-сообщением

    \-/

    /-\ На адрес электронной почты (указать адрес) ______________________

    \-/

    /-\ Почтовым отправлением

    \-/

     6. К заявлению прилагаю документы:

N п/п	Наименование документа
1
2
и т.д.

7.* Достоверность сведений, указанных в заявлении, и ознакомление с пунктом 4 настоящего заявления, подтверждаю:

Дата заполнения заявления	Подпись заявителя (представителя заявителя)	Расшифровка подписи (инициалы, фамилия)

_____________________________

* - разделы, обязательные для заполнения

** - заявитель вправе заполнить самостоятельно, сведения запрашиваются в порядке межведомственного взаимодействия"