Приложение N 1

Приложение N 1
к приказу министерства социальной
защиты Сахалинской области
от 22.11.2021 N 384-н

"Приложение N 2
к административному регламенту по
предоставлению государственной услуги
"Предоставление беременным
женщинам ежемесячной денежной
выплаты на обеспечение их
полноценным питанием",
утвержденному приказом
министерства социальной защиты
Сахалинской области
от 02.12.2013 N 142-н

               Государственное казенное учреждение

       "Центр социальной поддержки Сахалинской области"

Заявление о назначении беременным женщинам ежемесячной денежной выплаты на обеспечение их полноценным питанием

* 1. Заявитель ____________________________________________________,

                      (фамилия, имя, отчество (при наличии))

** страховой номер индивидуального лицевого счета _________________,

принадлежность к гражданству ______________________________________,

адрес регистрации по месту жительства (пребывания) (почтовый индекс,

наименование региона,  района,  города,  иного  населенного  пункта,

улицы, номера дома, корпуса, квартиры)

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

 (нужное подчеркнуть, указываются на основании записи в документе,

 удостоверяющем личность, или документе, подтверждающем регистрацию

                  по месту жительства (пребывания)

          (если предъявляется не паспорт, а иной документ,

                     удостоверяющий личность))

адрес места фактического  проживания (почтовый  индекс, наименование

региона, района,  города,  иного  населенного  пункта, улицы, номера

дома, корпуса, квартиры) ___________________________________________

номер телефона (контактный) _______________________________________,

Наименование документа,
удостоверяющего личность
Серия, номер		Дата выдачи
Кем выдан
Дата рождения
Место рождения

2. Представитель    заявителя   (законный   представитель)   (нужное

подчеркнуть)

___________________________________________________________________,

            (фамилия, имя, отчество (при наличии) родителя,

                        представителя заявителя)

адрес места фактического  проживания (почтовый  индекс, наименование

региона,  района, города, иного  населенного  пункта, улицы,  номера

дома, корпуса, квартиры)

___________________________________________________________________,

____________________________________________________________________

номер телефона (контактный) _______________________________________,

Наименование документа, удостоверяющего личность представителя заявителя (законного представителя) (нужное подчеркнуть)
Серия, номер		Дата выдачи
Кем выдан

Наименование документа, подтверждающего полномочия представителя заявителя (законного представителя) (нужное подчеркнуть)
Серия, номер		Дата выдачи
Кем выдан
Срок действия полномочий

3. Прошу назначить социальную поддержку в виде ежемесячной денежной выплаты на обеспечение полноценным питанием беременным женщинам

4. Обязательство:

Обязуюсь возместить в Учреждение излишне выплаченные суммы в случаях предоставления документов с заведомо неверными сведениями, сокрытия документов, влияющих на право получения выплаты или на исчисление ее размеров.

Обязуюсь в месячный срок извещать ГКУ ЦСПСО о наступлении обстоятельств, влекущих прекращение выплаты в соответствии со статьей 13 Закона Сахалинской области от 06.12.2010 N 112-ЗО "О социальной поддержке семей, имеющих детей, в Сахалинской области".

* 5. Уведомление о принятом решении прошу направить (выбрать один из способов информирования, сделав отметку в соответствующем квадрате и заполнить, соответствующее поле):

	Текстовое сообщение на номер телефона: ____________________________________
	Текстовое сообщение на адрес электронной почты: ____________________________________________
	В виде письменного извещения в соответствии со способом подачи заявления (почтовым отправлением на адрес, указанный в заявлении - в случае поступления заявления и документов в Учреждение при личном обращении, в МФЦ - в случае подачи заявления через МФЦ, в личный кабинет заявителя - в случае подачи заявления и документов через Портал государственных и муниципальных услуг Сахалинской области)

* 6. Прошу перечислять (сделать отметку в соответствующем квадрате и указать нужное):

	Через кредитную организацию
наименование кредитной организации		______________________________________
БИК кредитной организации		______________________________________
КПП кредитной организации		______________________________________
ИНН кредитной организации		______________________________________
номер банковского счета заявителя (в случае если банковский счет предусматривает осуществление операций с использованием платежной карты МИР, предоставляются сведения о реквизитах расчетного счета национальной платежной системы "МИР")		______________________________________
	Через почтовое отделение связи
Номер почтового отделения связи:		______________________________________

* 7. К заявлению прилагаю документы:

N п/п	Наименование документа
1.

* 8. Достоверность сведений, указанных в заявлении, и ознакомление с положениями пункта 4 настоящего заявления подтверждаю:

Дата заполнения заявления	Подпись заявителя (законного представителя, представителя заявителя)	Расшифровка подписи (инициалы, фамилия)

_____________________________

* - разделы, обязательные для заполнения;

** - заявитель вправе заполнить самостоятельно, сведения запрашиваются в порядке межведомственного взаимодействия;

".