Приложение

Приложение

к постановлению Правительства Иркутской области

от 16 ноября 2021 года N 855-пп

"Приложение 1

к Положению о предоставлении инвалидам,

проживающим на территории Иркутской области,

единовременной социальной выплаты

на приобретение технических средств

реабилитации в соответствии с индивидуальными

программами реабилитации или абилитации

инвалидов, не включенных в федеральный перечень

реабилитационных мероприятий,

технических средств реабилитации и услуг,

предоставляемых инвалидам

Руководителю государственного учреждения Иркутской области

_________________________________________________________________________

(наименование государственного учреждения Иркутской области)

_________________________________________________________________________

(Ф.И.О. руководителя)

от ______________________________________________________________________

(Ф.И.О. гражданина полностью)

_________________________________________________________________________

(день, месяц и год рождения)

адрес места жительства (места пребывания, фактического проживания)

_________________________________________________________________________

дата регистрации ____________________________, номер телефона ___________

Данные документа, удостоверяющего личность гражданина:

серия _________ N ____________, выдан (кем и когда) _____________________

_________________________________________________________________________

     Заявление  на  предоставление  единовременной  социальной выплаты на

              приобретение технического средства реабилитации

     Прошу предоставить единовременную социальную выплату на приобретение

_________________________________________________________________________

(наименование технического средства реабилитации)

     в   соответствии  с  индивидуальными  программами  реабилитации  или

абилитации    инвалидов,    не    включенных    в   федеральный  перечень

реабилитационных  мероприятий,  технических средств реабилитации и услуг,

предоставляемых инвалидам.

К заявлению прилагаю:

N п/п	Наименование документа	Количество экземпляров
1.
2.
3.

     Сведения  о представителе гражданина (заполняются в случае обращения

представителя гражданина):

_________________________________________________________________________

(фамилия, имя и (если имеется) отчество полностью)

Почтовый адрес места жительства     (места    пребывания,    фактического

 проживания):

_________________________________________________________________________

(почтовый индекс, наименование региона, района, города, иного населенного

 пункта, улицы, номера дома, корпуса, квартиры)

тел.: _________________________

Сведения о супруге гражданина (если имеется):

_________________________________________________________________________

(фамилия, имя и (если имеется) отчество полностью)

_________________________________________________________________________

адрес места жительства (места пребывания, фактического проживания)

Данные документа, удостоверяющего личность гражданина:

серия ________ N _________, выдан (кем и когда) _________________________

_________________________________________________________________________

тел.: _________________________

Сведения о детях гражданина, в том числе усыновленных, пасынков, падчериц

 (если имеется):

_________________________________________________________________________

(фамилия, имя и (если имеется) отчество полностью)

адрес места жительства (места пребывания, фактического проживания)

_________________________________________________________________________

Данные документа, удостоверяющего личность гражданина:

серия ______ N __________, выдан (кем и когда) __________________________

_________________________________________________________________________

Данные свидетельства о рождении:

номер актовой записи _______________, дата   составления актовой   записи

 _______________, орган ЗАГС, где составлена актовая запись _____________

______________________________________________________

     Единовременную   социальную  выплату  прошу  предоставить  следующим

способом (с указанием реквизитов и наименования организаций):

_________________________________________________________________________

(на счет, открытый в банке или иной кредитной   организации,  либо  через

 организации федеральной   почтовой   связи   или    иные    организации,

 осуществляющие доставку единовременной социальной выплаты)

Уведомление о принятом решении прошу направить __________________________

_________________________________________________________________________

     (в    электронном    виде  с  использованием  Регионального  портала

государственных  и  муниципальных  услуг  Иркутской  области/ посредством

организации почтовой связи)

     Об    ответственности    за  достоверность  представленных  сведений

предупрежден (предупреждена).

     Даю  свое  согласие  на  обработку  персональных  данных, то есть их

сбор,    запись,    систематизацию,    накопление,   хранение,  уточнение

(обновление,    изменение),   использование,  передачу  (распространение,

предоставление, доступ), обезличивание, блокирование, уничтожение.

__________________                            ____________________________

(дата)                                            (подпись гражданина)".