Приложение 1. Заявление на участие в Конкурсе по благоустройству территории среди субъектов малого и среднего предпринимательства

Приложение 1
к Порядку

Заявление
на участие в Конкурсе по благоустройству территории среди субъектов малого и среднего предпринимательства

Я, ______________________________________________________________________

   (Ф.И.О. индивидуального предпринимателя полностью, полное наименование

                    организации, организационно-правовая форма)

действующий на основании Устава от ____________________ или свидетельства

о государственной регистрации от _______________ N ______________,  прошу

предоставить Грант на реализацию проекта по благоустройству:

_________________________________________________________________________

_____________________________________________ в размере _____________руб.

     Основные    сведения    о    субъекте    малого     или     среднего

предпринимательства:

1. Адрес (место нахождения) постоянно действующего исполнительного органа

юридического лица, либо место жительства индивидуального предпринимателя,

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

телефон _______________________________, факс __________________________,

адрес электронной почты _________________________________________________

2. Основной государственный регистрационный номер _______________________

3. Ф.И.О. руководителя __________________________________________________

4. Иная информация ______________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     С  Порядком  предоставления  Гранта,  субъектам  малого  и  среднего

предпринимательства  в  рамках  проведения  Конкурса  по  благоустройству

территории прилегающей к месту  осуществления  предпринимательской  среди

субъектов малого и среднего предпринимательства, ознакомлен.

     В случае принятия моего  проекта  по  благоустройству   территории к

финансированию путем предоставления Гранта, беру  на  себя  обязательство

использовать  предоставленные   средства   по   целевому     назначению в

соответствии с требованиями конкурсной документации,  а  также  условиями

договора о предоставлении Гранта.

     В отношении ________________________________________________________

_________________________________________________________________________

 (Ф.И.О. индивидуального предпринимателя полностью, полное наименование

                          организации)

не проводится процедура ликвидации, реорганизации, не  введена  процедура

банкротства, деятельность не приостановлена  в  порядке,  предусмотренном

законодательством Российской Федерации, отсутствуют  задолженности  перед

налоговыми органами по налоговым платежам и иным обязательным платежам  в

бюджетную систему Российской Федерации.

     Подтверждаю, что в соответствии  со  ст. 4  Федерального   закона от

24.07.2007 N 209-ФЗ (ред. от 28.12.2013) "О развитии  малого  и  среднего

предпринимательства  в  Российской  Федерации"   отношусь   к   категории

субъектов малого и среднего предпринимательства.

     Подтверждаю,  что  территория  реализации  проекта  не   относится к

придомовой территории многоквартирного дома.

     Настоящим  гарантирую  достоверность  представленной   в   заявлении

информации и подтверждаю право конкурсной комиссии запрашивать у меня и в

уполномоченных органах власти информацию, уточняющую представленные  мною

сведения.

     Предупрежден(-а) о возможности утраты права на участие в Конкурсе  в

случае выявления заявленных мной недостоверных сведений или документов.

     Даю свое согласие на обработку персональных данных в соответствии  с

Федеральным законом от 27.07.2006  N 152-ФЗ  "О  персональных   данных" с

целью включения

_________________________________________________________________________

 (Ф.И.О. индивидуального предпринимателя полностью, полное наименование

                            организации)

     -  в  реестр  субъектов  малого  и  среднего   предпринимательства -

получателей поддержки (при получении поддержки);

     - в торговый реестр Мурманской области (при  осуществлении  торговой

деятельности), а также передачу персональных данных

_________________________________________________________________________

 (Ф.И.О. индивидуального предпринимателя полностью, полное наименование

                       организации)

третьему лицу.

     Данное согласие действует с  даты  подачи  заявки,   необходимой для

участия в Конкурсе, и в течение трех лет, следующих  за  годом  получения

Гранта.

     Обязуюсь  письменно  сообщать   об   изменениях   в   представленной

информации в течение 10 дней с момента наступления таких изменений.

Банковские реквизиты:

Расчетный счет, на который будет перечисляться грант
Наименование обслуживающего банка
ИНН
Корреспондентский счет
Код БИК

М.П.  _____________________                           ___________________

      подпись руководителя                                   Ф.И.О.

"___" ___________ 20___ г.