Приложение N 2. Акт на скрытые работы

Приложение N 2
к Положению
о требованиях к осуществлению
земляных работ и восстановлению
нарушенного благоустройства на
территории муниципального округа
Надымский район Ямало-Ненецкого
автономного округа

                         АКТ НА СКРЫТЫЕ РАБОТЫ

N _______ от                                  "____" ___________ 20___ г.

_________________________________________________________________________

                          (наименование работ)

выполненных на __________________________________________________________

                     (наименование и место расположения объекта)

работы выполнены на основании разрешения на осуществление  земляных работ

N ___________ от _________________

лицо, осуществившее земляные работы, либо его представитель

_________________________________________________________________________

                     (фамилия, инициалы, должность)

представитель уполномоченного органа ____________________________________

_________________________________________________________________________

                     (фамилия, инициалы, должность)

произвели осмотр работ, выполненных _____________________________________

                         (наименование строительно-монтажной организации)

и составили настоящий АКТ о нижеследующем:

     1.  К освидетельствованию и приемке предъявлены результаты следующих

работ

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                 (наименование результатов скрытых работ)

     2.    Работы   выполнены  по  типовой  схеме  (конструктивным  типом

восстановления)

N _______________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     3. При выполнении работ применены __________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

       (наименование материалов, конструкций, изделий со ссылкой

      на сертификат или другие документы, подтверждающие качество)

     4.  При  выполнении  работ  отсутствуют (или допущены) отклонения от

технических требований и условий приемки работ __________________________

_________________________________________________________________________

     (при наличии отклонений указать, какие отклонения отсутствуют)

     5. Дата: начала работ _______________; окончания работ _____________

     6. Приложения ______________________________________________________

     Решение:

     Работы  выполнены  в  соответствии с типовой схемой (конструктивными

типами),  стандартами,  строительными  нормами  и  правилами  и  подлежат

приемке.

     На   основании  изложенного,  разрешается  производство  последующих

работ по устройству (монтажу) ___________________________________________

                                   (наименование работ и конструкций)

     Лицо, осуществившего земляные работы, либо его представитель

_________________________________________________________________________

                              (подпись)

Представитель уполномоченного органа ____________________________________

                                        (фамилия, инициалы, должность)

Приложение: фотоотчет на _______ л.