Приложение N 9. Заявление о предоставлении услуги

Приложение N 9
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Принятие на учет граждан в качестве
нуждающихся в жилых помещениях"

___________________________________

(руководителю органа местного самоуправления,

осуществляющего принятие на учет граждан

в качестве нуждающихся в жилых помещениях)

от ___________________________________,

(Ф.И.О.)

проживающего(ей) по адресу:

___________________________________

___________________________________

___________________________________

паспорт

___________________________________

___________________________________

(серия, номер, кем и когда выдан)

тел.

___________________________________

Заявление

В связи с:

1. ___________________________________

2. ___________________________________

3. ___________________________________

прошу Вас внести изменения в учетное дело.

В соответствии с требованиями статьи 9 Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных" подтверждаю свое согласие на обработку моих персональных данных, необходимых для предоставления муниципальной услуги, при условии, что обработка персональных данных осуществляется строго лицом, уполномоченным на осуществление работы с персональными данными, обязанным сохранять служебную информацию, ставшую ему известной в связи с исполнением должностных обязанностей.

___________________________________

(Ф.И.О.) (подпись заявителя)

"__" _________ 20 ___ г.