Приложение

Приложение
к постановлению администрации
города Кирсанова Тамбовской области
от 01.11.2021 г. N 937

Приложение N 2
к Административному регламенту
предоставления услуги "Зачисление в
муниципальные образовательные организации
(наименование муниципального образования),
реализующие программы общего образования"

                                                                  ОБРАЗЕЦ

                                        Руководителю (директору)

                               __________________________________________

                                        наименование Организации

                               __________________________________________

                                    Ф.И.О (при наличии) руководителя

                                        (директора)  Организации

                                Заявление                                

     Прошу зачислить в ______ класс _____________________________________

                                        указать профиль (при наличии)

_________________________________________________________________________

      фамилия, имя, отчество (при наличии) ребенка или поступающего

________________________________________________________________________,

                 дата рождения ребенка или поступающего

________________________________________________________________________,

          адрес места жительства и (или) адрес места пребывания

                         ребенка или поступающего

________________________________________________________________________.

     Фамилия, имя,  отчество  (при наличии) родителя (ей) (законного (ых)

представителя (ей) ребенка _____________________________________________,

адрес  места  жительства и  (или) адрес  места  пребывания  родителя (ей)

(законного (ых) представителя (ей) ребенка ______________________________

________________________________________________________________________.

     Адрес (а) электронной  почты, номер (а)  телефона (ов) (при наличии)

родителя  (ей)   (законного  (ых)    представителя   (ей)   ребенка   или

поступающего ___________________________________________________________.

     Реквизиты    документа,    подтверждающего     установление    опеки

(при наличии) __________________________________________________________.

     Дополнительные сведения

     Имею преимущественное право*: да/нет _______________________________

                                   Нужное  подчеркнуть. Если да - указать

                                   ФИО   (при  наличии)   полнородных   и

                                   неполнородных  брата  и (или)  сестры,

                                          обучающихся в Организации

     Имею внеочередное или первоочередное право на зачисление в

Организацию*:да/нет. ____________________________________________________

                            Нужное подчеркнуть.  Если да - указать

                                    основания права приема

     Потребность в обучении по адаптированной образовательной программе в

соответствии с заключением психолого-медико-педагогической комиссии (при

наличии)**: да/нет.

  (нужное подчеркнуть)

     Потребность в создании специальных условий  для организации обучения

и  воспитания  обучающегося  с  ограниченными  возможностями  здоровья  в

соответствии   с  заключением   психолого-медико-педагогической  комиссии

(при   наличии)   или  инвалида   (ребенка-инвалида)   в  соответствии  с

индивидуальной программой реабилитации**: да/нет.

                                  (нужное подчеркнуть)

     На  обучение по  адаптированной  образовательной программе (в случае

необходимости обучения по адаптированной образовательной программе)***

согласен / не согласен.

 (нужное  подчеркнуть)

     Язык образования (в случае  получения образования на родном языке из

числа  языков  народов  Российской  Федерации  или  на иностранном языке)

________________________________________________________________________.

     Родной язык из числа  языков народов Российской Федерации (в  случае

реализации  права  на  изучение родного  языка  из числа  языков  народов

Российской  Федерации,  в том числе  русского  языка  как  родного языка)

________________________________________________________________________.

    Государственный  язык  республики   Российской  Федерации  (в  случае

предоставления  общеобразовательной   организацией  возможности  изучения

государственного языка республики Российской Федерации) ________________.

     С  уставом  Организации,  со  сведениями  о  дате  предоставления  и

регистрационном   номере   лицензии  на   осуществление   образовательной

деятельности,   свидетельством    о   государственной   аккредитации,   с

образовательными  программами  и  другими  документами, регламентирующими

организацию  и  осуществление  образовательной   деятельности,   права  и

обязанности обучающихся ознакомлен / не ознакомлен.

                            нужное  подчеркнуть

     На  обработку  своих персональных  данных в  порядке,  установленном

законодательством Российской Федерации*** согласен /не согласен.

                                            нужное подчеркнуть

___________________                   ___________________________________

подпись заявителя                         ФИО (при наличии) заявителя

"___" ________ 20 __ г.

 дата подачи заявления

___________________________

     * Заполняется только при зачислении ребенка в первый класс.

     ** Заполняется  только  при   наличии  заключения  психолого-медико-

педагогической   комиссии  или  при  наличии   индивидуальной   программы

реабилитации.

     *** Заполняется родителем (ями) (законным (ыми) представителем(ями))

ребенка или поступающим, достигшим возраста восемнадцати лет.