Приложение

Приложение
к постановлению
администрации Ржаксинского района
от 01.09.2021 N 649

Приложение N 2
к Административному регламенту
предоставления услуги
"Зачисление в муниципальные
образовательные организации
Ржаксинского района, реализующие
программы общего образования"

ОБРАЗЕЦ

                  Руководителю (директору) ______________________________

                             наименование Организации Ф.И.О (при наличии)

                  _______________________________________________________

                                     руководителя (директора) Организации

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

     Прошу зачислить в ___________ класс ________________________________

                                           указать профиль (при наличии)

_________________________________________________________________________

      фамилия, имя, отчество (при наличии) ребенка или поступающего

_________________________________________________________________________

                 дата рождения ребенка или поступающего

________________________________________________________________________,

     адрес места жительства и (или) адрес места пребывания ребенка

                            или поступающего

Фамилия,  имя,  отчество  (при  наличии)   родителя (ей)  (законного (ых)

представителя (ей) ребенка _____________________________________________,

адрес  места  жительства  и (или)  адрес места  пребывания  родителя (ей)

(законного (ых) представителя (ей) ребенка ______________________________

Адрес (а)  электронной  почты,   номер (а)  телефона (ов)   (при наличии)

родителя (ей) (законного (ых) представителя (ей) ребенка или поступающего

_________________________________________________________________________

Реквизиты документа, подтверждающего установление опеки (при наличии)

_________________________________________________________________________

Дополнительные сведения

Имею преимущественное право *: да/нет ________________________

      Нужное подчеркнуть. Если да - указать ФИО (при наличии) полнородных

        и неполнородных брата и (или) сестры, обучающихся в Организации

Имею внеочередное или первоочередное право на зачисление в Организацию *:

да/нет. ________________________

Нужное подчеркнуть. Если да - указать основания права приема

Потребность в обучении по адаптированной образовательной программе

в соответствии с заключением психолого-медико-педагогической комиссии

(при наличии) **: да/нет.

          (нужное подчеркнуть)

Потребность в создании специальных условий для организации обучения и

воспитания обучающегося с ограниченными возможностями здоровья

в соответствии с заключением психолого-медико-педагогической комиссии

(при наличии) или инвалида (ребенка-инвалида) в соответствии

с индивидуальной программой реабилитации **: да/нет.

                                      (нужное подчеркнуть)

На обучение по адаптированной образовательной программе (в случае

необходимости обучения по адаптированной образовательной программе)

*** согласен/не согласен.

  (нужное подчеркнуть)

Язык образования (в случае получения образования на родном языке из числа

языков народов Российской Федерации или на иностранном языке) ___________

Родной язык из числа языков народов Российской Федерации (в случае

реализации права на изучение родного языка из числа языков народов

Российской Федерации, в том числе русского языка как родного языка)

____________________________.

Государственный язык республики Российской Федерации (в случае

предоставления общеобразовательной организацией возможности изучения

государственного языка республики Российской Федерации) ________________.

С уставом Организации, со сведениями о дате предоставления и

регистрационном номере лицензии на осуществление образовательной

деятельности, свидетельством о государственной аккредитации,

с образовательными программами и другими документами, регламентирующими

организацию и осуществление образовательной деятельности, права и

обязанности обучающихся ознакомлен/не ознакомлен.

нужное подчеркнуть

На обработку своих персональных данных в порядке, установленном

законодательством Российской Федерации *** согласен /не согласен.

                                             нужное подчеркнуть

_______________________         _____________________________

   подпись заявителя             ФИО (при наличии) заявителя

"____" _______________ 20___ г.

     дата подачи заявления

     * Заполняется только при зачислении ребенка в первый класс.

     ** Заполняется        только        при        наличии    заключения

психолого-медико-педагогической  комиссии  или при наличии индивидуальной

программы реабилитации.

     *** Заполняется  родителем(ями)  (законным(ыми) представителем(ями))

ребенка или поступающим, достигшим возраста восемнадцати лет.