Приложение

Приложение
к постановлению
администрации города
от 22.11.2021 N 1739

Форма
заявления о постановке на учет граждан, имеющих право на бесплатное предоставление земельного участка для индивидуального жилищного строительства или ведения личного подсобного хозяйства

                                     Председателю

                                     _______________________________

                                     наименование   органа  местного

                                     самоуправления города Барнаула,

                                     осуществляющего            учет

                                     (в родительном падеже)

Сведения о заявителе (заявителях):

Фамилия _____________________________________

Имя _________________________________________

Отчество (при наличии) ______________________

Реквизиты документа, удостоверяющего личность: _____________________

                                                 наименование вида

                                                     документа

серия __________N ___________ выдан ________________________________

____________________________________________________________________

                 дата выдачи и орган, выдавший документ

Место жительства ___________________________________________________

                           индекс, населенный пункт, улица,

                                 номер дома, квартиры

Почтовый адрес для направления корреспонденции______________________

____________________________________________________________________

          индекс, населенный пункт, улица, номер дома, квартиры

* СНИЛС ____________________________________

ИНН ________________________________________

Номер контактного телефона _________________

Адрес электронной почты (при наличии) ______________________________

Сведения о представителе  заявителя (заявителей) (указывается если с

заявлением обращается представитель заявителя (заявителей):

___________________________________________________________________,

                    фамилия, имя, отчество (при наличии)

реквизиты документа, удостоверяющего личность: _____________________

                                                 наименование вида

                                                     документа

серия __________N ___________ выдан ________________________________

___________________________________________________________________,

                  дата выдачи и орган, выдавший документ

действующий на основании ___________________________________________

                                  наименование вида документа

____________________________________________________________________

___________________________________________________________________,

дата выдачи  и  иные реквизиты документа, удостоверяющего полномочия

                   представителя заявителя (заявителей)

номер контактного телефона _________________________________________

** На  учет  в  качестве нуждающихся  в  жилых помещениях принят (а)

среди ______________________________________________________________

____________________________________________________________________

категория граждан в соответствии с ч. 1 ст. 3 закона Алтайского края

от 09.11.2015 N 98-ЗС "О бесплатном предоставлении  в  собственность

                         земельных участков"

____________________________________________________________________

наименование  органа   местного  самоуправления   города   Барнаула,

поставившего  на  учет  (администрация  района  города  Барнаула или

      комитет жилищно-коммунального хозяйства города Барнаула)

*** Сведения о втором  родителе (усыновителе) детей, чьи родители не

состоят в браке: __________________________________________________;

                 фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения

*** Сведения    о    детях   заявителя   (указываются    в    случае

непредоставления копий свидетельств о рождении детей):

Фамилия ________________________________

Имя ____________________________________

Отчество (при наличии) _________________

Дата рождения __________________________

* СНИЛС ________________________________

Реквизиты актовой записи о рождении ________________________________

                                          номер актовой записи

_______________________________

дата составления актовой записи

_________________________________________

орган ЗАГС, где составлена актовая запись

Реквизиты свидетельства о рождении _________________________________

                                              серия, номер

___________________________________________________________________;

                  дата выдачи, орган выдавший документ

*** Реквизиты    документа,    удостоверяющего   личность   ребенка,

достигшего четырнадцатилетнего возраста: ___________________________

____________________________________________________________________

                наименование вида документа, серия, номер

____________________________________________________________________

                дата выдачи и орган, выдавший документ

Место жительства ребенка ___________________________________________

___________________________________________________________________;

        индекс, населенный пункт, улица, номер дома, квартиры

*** На  учет  в  целях  бесплатного предоставления  в  собственность

земельных участков  для  индивидуального жилищного строительства или

ведения личного подсобного хозяйства поставлен / не поставлен

                                        нужное подчеркнуть

____________________________________________________________________

наименование  органа  местного  самоуправления муниципального района

или  городского округа Алтайского края, поставившего на учет в целях

бесплатного  предоставления   в   собственность  земельных  участков

(заполняется  гражданами,  постоянно  проживающими   на   территории

городского    округа    закрытого   административно-территориального

                образования Сибирский Алтайского края)

Заявление

Прошу поставить на учет в качестве желающего приобрести земельный участок для индивидуального жилищного строительства (или ведения личного подсобного хозяйства) в соответствии с законом Алтайского края от 09.11.2015 N 98-ЗС "О бесплатном предоставлении в собственность земельных участков".

Отношусь к категории граждан, имеющих право на бесплатное предоставление земельного участка для индивидуального жилищного строительства (или ведения личного подсобного хозяйства), указанной в подпункте ___ статьи 39.5 Земельного кодекса Российской Федерации, части ___ статьи 3 закона Алтайского края от 09.11.2015 N 98-ЗС "О бесплатном предоставлении в собственность земельных участков".

Приложение (указывается перечень прилагаемых к заявлению документов, в том числе поданных заявителем по собственной инициативе):

N п/п	Наименование документа	Реквизиты документа	Количество экземпляров документа, листов в каждом экземпляре документа
			в ___ экз., на ___ л.
			в ___ экз., на ___ л.
			в ___ экз., на ___ л.

Дата _____________________

Подпись заявителя (заявителей) или его (их) представителя _______________

Подтверждаю (сделать отметку в поле слева от выбранного варианта)

	Заявитель	свое согласие
	Представитель заявителя (заявителей)	свое согласие, а также согласие представляемого (представляемых) мною лица (лиц)

на обработку персональных данных в соответствии с требованиями Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных".

Я согласен на сбор, запись, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), извлечение, использование, передачу (распространение, предоставление, доступ), обезличивание, блокирование, удаление, уничтожение персональных данных, указанных в настоящем заявлении, органом местного самоуправления города Барнаула, осуществляющим учет

____________________________________________________________________

указывается   орган   местного   самоуправления   города   Барнаула,

осуществляющий  учет (далее - орган,  предоставляющий  муниципальную

                               услугу).

Персональные данные предоставлены для обработки с целью постановки на учет граждан, имеющих право на бесплатное предоставление земельного участка для индивидуального жилищного строительства (или ведения личного подсобного хозяйства).

Согласие на обработку персональных данных (далее - согласие) действует бессрочно.

В случае отзыва согласия обязуюсь направить письменное заявление в орган, предоставляющий муниципальную услугу, с указанием даты прекращения действия согласия.

Дата _____________________

Подпись заявителя (заявителей) или его (их) представителя _______________

Выражаю согласие на информирование о результатах рассмотрения заявления путем направления СМС-оповещения по телефону _________________________, в соответствии с требованиями Федерального закона от 07.07.2003 N 126-ФЗ "О связи".

Дата _____________________

Подпись заявителя (заявителей) или его (их) представителя _______________

Отметка о приеме заявления (заполняется лицом, принявшим заявление):

Дата, время приема заявления _______________________________________

Регистрационный номер заявления ____________________________________

Лицо, принявшее заявление __________________________________________

____________________________________________________________________

      фамилия, имя, отчество (при наличии), должность, подпись

* Заполняется по усмотрению заявителя.

** Заполняется заявителем, относящимся к категории граждан, состоящих на учете в качестве нуждающихся в жилых помещениях, желающих приобрести земельный участок для индивидуального жилищного строительства в соответствии с частью 1 статьи 3 закона Алтайского края от 09.11.2015 N 98-ЗС "О бесплатном предоставлении в собственность земельных участков".

*** Заполняется заявителем, относящимся к категории граждан, имеющих трех и более детей, желающих приобрести земельный участок для индивидуального жилищного строительства или ведения личного подсобного хозяйства в соответствии с частью 3 статьи 3 закона Алтайского края от 09.11.2015 N 98-ЗС "О бесплатном предоставлении в собственность земельных участков".