Приложение 4

Приложение 4
к Приказу Департамента гражданской защиты,
охраны окружающей среды и природных
ресурсов Курганской области
от 29 октября 2021 г. N 492
"О внесении изменений в Приказ Департамента природных
ресурсов и охраны окружающей среды Курганской области
от 20 декабря 2019 г. N 651 "Об утверждении Административного
регламента предоставления Департаментом природных ресурсов
и охраны окружающей среды Курганской области государственной
услуги по выдаче и аннулированию охотничьих билетов"

"Приложение 4
к Административному регламенту предоставления
Департаментом гражданской защиты, охраны окружающей
среды и природных ресурсов Курганской области государственной
услуги по выдаче и аннулированию охотничьих билетов

                      В Департамент гражданской защиты, охраны окружающей

                      среды и природных ресурсов Курганской области

                      от гражданина _____________________________________

                                               (Ф.И.О. полностью)

                      Почтовый адрес ____________________________________

                      ___________________________________________________

                      Контактный телефон ________________________________

                      Адрес электронной почты ___________________________

                              ЗАЯВЛЕНИЕ

     об аннулировании охотничьего билета единого федерального образца

     Прошу аннулировать охотничий билет единого   федерального    образца

серии ____ N ____, выданный "__" ________ 20___ г.

     Причина аннулирования _____________________________________________.

                                                   ______________________

                                                     (подпись заявителя)

     В  соответствии  с  требованиями Федерального закона от 27 июля 2006

г.  N  152-ФЗ  "О  персональных  данных"  подтверждаю  свое  согласие  на

обработку    (сбор,   систематизацию,  накопление,  хранение,  уточнение,

передачу  по запросу, использование и проверку) Департаментом гражданской

защиты,  охраны  окружающей среды и природных ресурсов Курганской области

моих  персональных  данных,  указанных  в  заявлении,  для  аннулирования

охотничьего билета единого федерального образца.

"__" ________ 20___ года                       __________________________

                                                  (подпись заявителя)".