Приложение N 1

Приложение N 1
к постановлению
администрации
Костромской области
от "22" ноября 2021 г. N 519-а

                                                                    ФОРМА

Угловой штамп (при наличии)                Руководителю  органа  местного

с наименованием и ИНН заявителя            самоуправления  муниципального

и исходящими реквизитами                   района (муниципального округа,

документа                                  городского округа) Костромской

                                           области

                                           ______________________________

                                           (Ф.И.О. получателя субсидии)

                              ЗАЯВЛЕНИЕ

                      на предоставление субсидии

     На  основании  постановления администрации Костромской области от 19

марта  2013  года  N 95-а  "О  порядке  предоставления  органами местного

самоуправления  муниципальных  районов  (муниципальных округов, городских

округов)       Костромской    области    субсидий    сельскохозяйственным

товаропроизводителям  на  возмещение  части  затрат  на  уплату страховых

премий    по   договорам  сельскохозяйственного  страхования"  прошу  Вас

предоставить субсидию

_________________________________________________________________________

                   (наименование получателя субсидии)

на возмещение части  затрат  на  уплату  страховых  премий  по  договорам

сельскохозяйственного  страхования  в   области  растениеводства  и (или)

животноводства в сумме

_________________________________________________________________________

                           (сумма прописью)

    Указанную сумму прошу перечислить на расчетный счет страховщика:

_________________________________________________________________________

Банк: ___________________________________________________________________

БИК _____________________________________________________________________

кор. счет _______________________________________________________________

Наименование страховщика (полное) _______________________________________

Наименование страховщика (сокращенное) __________________________________

ИНН _____________________________________________________________________

КПП _____________________________________________________________________

    Приложение: (указать  перечень  прилагаемых  документов  и паспортные

данные членов  коллегиального  исполнительного органа, лица, исполняющего

функции единоличного исполнительного органа).

    Подтверждаю:

    достоверность    и  полноту  информации,  содержащейся  в   настоящем

заявлении и прилагаемых к нему документах;

    соответствие    требованиям,    установленным    пунктом  6   порядка

предоставления  органами  местного  самоуправления  муниципальных районов

(муниципальных  округов,  городских округов) Костромской области субсидий

сельскохозяйственным  товаропроизводителям  на возмещение части затрат на

уплату  страховых  премий по договорам сельскохозяйственного страхования,

утвержденного  постановлением  администрации  Костромской  области  от 19

марта  2013  года  N 95-а  "О  порядке  предоставления  органами местного

самоуправления  муниципальных  районов  (муниципальных округов, городских

округов)       Костромской    области    субсидий    сельскохозяйственным

товаропроизводителям  на  возмещение  части  затрат  на  уплату страховых

премий по договорам сельскохозяйственного страхования.

Руководитель _____________   ____________________________________________

               (подпись)                       (Ф.И.О.)

Паспорт серия ______ N ________ выдан ___________________________________

_________________________________________________________________________

Дата выдачи _____________________.

Главный бухгалтер _____________   _______________________________________

                    (подпись)                   (Ф.И.О.)

Паспорт серия ______ N ________ выдан ___________________________________

_________________________________________________________________________

Дата выдачи _____________________.

    Поступило  в  орган  местного  самоуправления  муниципального  района

(муниципального округа, городского округа) Костромской области

"___" ____________ 20___ года

______________   ________________________________________________________

   (подпись)                   (Ф.И.О. ответственного лица)

_________________________________________________________________________

   (отметка о соответствии или несоответствии документов установленным

                             требованиям)