Приложение N 3. Протокол опроса

Приложение N 3
к приказу Министерства образования,
науки и молодежи Республики Крым
от 05.07.2021 г. N 1133

   Министерство образования, науки и молодежи Республики Крым

Управление по надзору и контролю за соблюдением законодательства

                       в сфере образования

__________________________           ___________________________

 (место проведения опроса)             (дата проведения опроса)

                         Протокол опроса

_________________________________________________________________

                наименование контролируемого лица

_________________________________________________________________

            фамилия, имя, отчество опрашиваемого лица

_________________________________________________________________

 статус опрашиваемого лица (должностное лицо, родитель (законный

    представитель) обучающегося, обучающийся, иное (указать)

Должностное  лицо,   уполномоченное   на   проведение   выездной

проверки, проводившее опрос:

_________________________________________________________________

  (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), должность

  должностного лица (должностных лиц), проводившего(их) опрос))

Вопросы, предложенные для выявления мнения опрашиваемого:

Вопрос 1

_________________________________________________________________

Ответ:

_________________________________________________________________

_________________________________________________________________

Вопрос 2

_________________________________________________________________

Ответ:

_________________________________________________________________

_________________________________________________________________

Вопрос 3

_________________________________________________________________

Ответ:

_________________________________________________________________

_________________________________________________________________

Достоверность изложенных сведений подтверждаю.

____________________________       ______________________________

(подпись опрашиваемого лица)         (ФИО опрашиваемого лица)