Приложение N 2

Приложение N 2
к приказу департамента
департамента имущественных
и земельных отношений
Воронежской области
от 15.11.2021 N 2521

"Приложение N 3
к приказу
департамента имущественных
и земельных отношений
Воронежской области
от 11.11.2015 N 1929

Регистрационный N ___________                 Департамент имущественных и

от "____ " ________ 201___ г                          земельных отношений

                                                      Воронежской области

                               Заявление

                  о продлении срока действия лицензии

Заявитель _______________________________________________________________

            полное и (или) сокращенное наименование юридического лица и

                        его организационно-правовая форма

_________________________________________________________________________

Место нахождения (адрес юридического лица)

_________________________________________________________________________

    индекс, область, район, населенный пункт, улица, N дома, N офиса

Почтовый адрес __________________________________________________________

                   индекс, область, район, населенный пункт, улица,

                                   N дома, N офиса

_________________________________________________________________________

Адрес  электронной   почты,   по   которому   лицензирующий  орган  может

осуществлять переписку, направление  решений,  извещений,   уведомлений с

использованием электронной подписи

Наименование банка             __________________________________________

Номер расчетного счета в банке __________________________________________

_________________________________________________________________________

Прошу продлить на __________ срок действия лицензии номер _______________

регистрационный номер ____________________ от __________________________,

выданную ________________________________________________________________

со сроком действия по ___________________________________________________

на осуществление деятельности

_________________________________________________________________________

Места нахождения  обособленных подразделений  организаций, осуществляющих

лицензируемый вид деятельности

N п/п	Тип предприятия розничной торговли или общественного питания (магазин, ресторан, бар, кафе, буфет)	Местонахождение (область, район, населенный пункт, улица, номер дома), вид продукции, *; **

Документы, представленные для продления срока действия лицензии, и сведения,

указанные в заявлении, достоверны

Приложение:

Результат государственной услуги прошу выдать:

/--\

|  | - в филиале АУ "МФЦ" _________________________________

\--/            (указать наименование филиала)

/--\

|  | - в    департаменте    имущественных     и    земельных    отношений

\--/ Воронежской области

/--\

|  | - направить почтовым отправлением заказным письмом с описью вложения

\--/

/--\

|  | - направить в форме электронного документа

\--/

Руководитель организации _______________ _____________ __________________

                           должность       подпись     фамилия, инициалы

                                                                       ".

*   в   заявлении   о  продлении   лицензии,     предусматривающей  право

розничной продажи алкогольной продукции,  размещенной  на  бортах  водных

судов  в   качестве   припасов   в   соответствии   с     правом   ЕАЭС и

законодательством Российской Федерации о таможенном  деле,  вместо  места

нахождения обособленного подразделения указываются регистрационные данные

водного судна, присвоенные ему в установленном порядке;

**  в   заявлении   о  продлении   лицензии,    предусматривающей   право

розничной продажи алкогольной продукции при оказании услуг  общественного

питания  на  железнодорожном,  водном   транспорте   общего   пользования

междугороднего и международного сообщения, а  также  на  железнодорожном,

водном транспорте, не относящемся к транспорту общего пользования, вместо

места нахождения обособленного подразделения указываются  регистрационные

данные  вагона-ресторана   (вагона-кафе,   вагона-буфета,   вагона-бара),

водного судна, присвоенные им в установленном порядке для соответствующих

транспортных средств