Приложение N 1. Ходатайство о получении разрешения на участие на безвозмездной основе в управлении некоммерческой организацией

Приложение N 1
к Порядку получения
государственными гражданскими служащими
Санкт-Петербурга, замещающими должности
государственной гражданской службы
Санкт-Петербурга в Комитете по здравоохранению
разрешения председателя Комитета по
здравоохранению на участие на безвозмездной
основе в управлении некоммерческой организацией

                            Председателю Комитета по здравоохранению

                            ________________________________________

                                            (Ф.И.О.)

                            от _____________________________________

                                (Ф.И.О., должность государственного

                            гражданского служащего Санкт-Петербурга)

                             Ходатайство 

         о получении разрешения на участие на безвозмездной 

           основе в управлении некоммерческой организацией

     В  соответствии  с  подпунктом  "б"  пункта  3  части  1   статьи 17

Федерального закона от 27.07.2004 N 79-ФЗ "О государственной  гражданской

службе  Российской  Федерации"  прошу  разрешить   мне     участвовать на

безвозмездной основе в управлении некоммерческой организацией:

_________________________________________________________________________

   (наименование, адрес некоммерческой организации, ИНН  некоммерческой

    организации, основной вид деятельности некоммерческой организации)

     Осуществление указанной деятельности не повлечет за  собой  конфликт

интересов

     Приложение:   копия    учредительного    документа    некоммерческой

организации на ______ листах.

"__" ___________ 20__г.   ______________   ______________________________

                             (Подпись)         (Расшифровка подписи)

     Регистрационный  номер  в  Журнале  учета  ходатайств  о   получении

разрешения на участие на безвозмездной основе в управлении некоммерческой

организацией в качестве единоличного исполнительного органа или вхождения

в состав коллегиальных органов управления ______________________________.

     Дата регистрации ходатайства "__" ___________ 20__г.

____________________________________________  __________________________

(Ф.И.О., должность гражданского служащего,             (Подпись)

         принявшего ходатайство)

"__" ___________ 20__г.