Приложение N 2. Акт обследования помещения (многоквартирного дома)

Приложение N 2
к Положению о межведомственной комиссии
для оценки и обследования помещения
в целях признания его жилым помещением,
жилого помещения пригодным (непригодным)
для проживания граждан, а также многоквартирного
дома в целях признания его аварийным и подлежащим
сносу или реконструкции, относящихся к жилищному
фонду Новокузнецкого муниципального района

Акт
обследования помещения (многоквартирного дома)

N ________________________	_______________________________________
	(дата)

___________________________________________________________________________

(месторасположение помещения, в том числе наименования населенного пункта и улицы, номера дома и квартиры)

Межведомственная комиссия, назначенная ___________________________,

(кем назначена, наименование федерального органа исполнительной власти, органа исполнительной власти субъекта Российской Федерации, органа местного самоуправления, дата, номер решения о созыве комиссии)

в составе председателя ______________________________________________________

(ф.и.о., занимаемая должность и место работы)

и членов комиссии _________________________________________________________

(ф.и.о., занимаемая должность и место работы)

при участии приглашенных экспертов _________________________________________

(ф.и.о., занимаемая должность и место работы)

и приглашенного собственника помещения или уполномоченного им лица

__________________________________________________________________________

(ф.и.о., занимаемая должность и место работы)

произвела обследование помещения по заявлению ________________________________

(реквизиты заявителя: ф.и.о. и адрес - для физического лица, наименование организации и занимаемая должность - для юридического лица)

и составила настоящий акт обследования помещения ____________________________.

(адрес, принадлежность помещения, кадастровый номер, год ввода в эксплуатацию)

Краткое описание состояния жилого помещения, инженерных систем здания, оборудования и механизмов и прилегающей к зданию территории

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Сведения о несоответствиях установленным требованиям с указанием фактических значений показателя или описанием конкретного несоответствия

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Оценка результатов проведенного инструментального контроля и других видов контроля и исследований ____________________________________________________________.

(кем проведен контроль (испытание), по каким показателям, какие фактические значения получены)

Рекомендации межведомственной комиссии и предлагаемые меры, которые необходимо принять для обеспечения безопасности или создания нормальных условий для постоянного проживания ______________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Заключение межведомственной комиссии по результатам обследования помещения

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________.

Приложение к акту:

а) результаты инструментального контроля;

б) результаты лабораторных испытаний;

в) результаты исследований;

г) заключения экспертов проектно-изыскательских и специализированных организаций;

д) другие материалы по решению межведомственной комиссии.

Председатель межведомственной комиссии

_____________________	________________________________
(подпись)	(ф.и.о.)

Члены межведомственной комиссии

_____________________	________________________________
(подпись)	(ф.и.о.)
_____________________	________________________________
(подпись)	(ф.и.о.)
_____________________	________________________________
(подпись)	(ф.и.о.)
_____________________	________________________________
(подпись)	(ф.и.о.)