Приложение. Заявление-обязательство о назначении ежегодной денежной выплаты

Приложение
к административному регламенту
предоставления министерством труда и социальной защиты
Саратовской области государственной услуги по выплате
ежегодной денежной выплаты гражданам, награжденным знаком
"Почетный донор России" или "Почетный донор СССР"

                               Директору ________________________________

                                            (наименование учреждения)

                               от _______________________________________

                                  (фамилия, имя, отчество без сокращений)

                               контактный телефон _______________________

                           Заявление-обязательство

     Прошу  назначить  ежегодную  денежную  выплату  в    соответствии со

статьями 23, 24 Федерального закона от 20  июля  2012  года   N 125-ФЗ "О

донорстве крови и ее компонентов" за _____________ год.

     Для решения вопроса сообщаю:

     - реквизиты документа, удостоверяющего личность,

(наименование документа, удостоверяющего личность)	серия		дата выдачи
	номер		дата регистрации по месту жительства (если назначение производится по месту жительства)
	кем выдан

     - сведения об удостоверении

Удостоверение к нагрудному знаку "Почетный донор ___________________________"	номер удостоверения		дата выдачи (дата, указанная в удостоверении)
	кем выдан

     - сведения о месте жительства, пребывания, проживания

сведения о месте (жительства, пребывания, фактическом проживании - указать) __________________	индекс		дом
	район		корпус
	населенный пункт		квартира
	улица		даты регистрации по месту пребывания (если назначение производится по месту пребывания)	с _________ по ________

     - способ получения ежегодной денежной выплаты

     1. почтовое отделение ______________________________________________

     2. кредитная организация __________________________________________:

     реквизиты для перечисления денежных средств:

     счет N _____________________________________________________________

     ____________________________________________________________________

                     (наименование кредитной организации)

     БИК ________________________________________________________________

     ИНН ________________________________________________________________

     Достоверность сообщаемых сведений подтверждаю.

     Для назначения представляю следующие документы:

N п/п	Наименование документа	Кол-во листов
1.	Удостоверение к нагрудному знаку "Почетный донор ______________________"
2.	Паспорт

     Я ознакомлен(на) с обстоятельствами, влекущими  прекращение  выплаты

ежегодной денежной выплаты, и обязуюсь не позднее  чем  в  месячный  срок

извещать учреждение социальной защиты населения об их наступлении.

     Согласен(на)  на  обработку  и  распространение  своих  персональных

данных при сохранении их конфиденциальности в соответствии с  Федеральным

законом от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных".

     Расписку-уведомление получил(а).

"____" _______________ 20___ г.          ________________________________

                                                     (подпись)

Регистрационный N _____________          от "___" ______________ 20___ г.

Специалист                               _______________/_______________/

-------------------------------------------------------------------------

                                (линия отрыва)

                             Расписка-уведомление

     Заявление и документы ______________________________________________

                                  (фамилия, имя, отчество полностью)

для назначения ежегодной денежной выплаты приняты "___" _________ 20__ г.

     Уведомлен(на)  об  обязанности  не  позднее  чем  в    месячный срок

известить учреждение  социальной  защиты  населения  об  обстоятельствах,

влекущих прекращение ежегодной денежной выплаты, как лицу,  награжденному

нагрудным знаком "Почетный донор России" ("Почетный донор СССР"):

     утрата льготного статуса,

     перемена места жительства (пребывания, фактического проживания),

     об ответственности вследствие представления  документов  с  заведомо

неверными  сведениями,  сокрытия  данных,  влияющих  на  право  получения

ежегодной денежной выплаты,

     возврате излишне выплаченных сумм.

Специалист                              _______________/________________/

Контактный телефон ____________________

-------------------------------------------------------------------------

                                        При необходимости дополнительно в

                                    заявление-обязательство перед словами

                                 "Заявление-обязательство" вносятся графы

                             о законном представителе или доверенном лице

                 Я,     законный    представитель    (доверенное    лицо)

                 ________________________________________________________

                 (фамилия, имя, отчество без сокращений Почетного донора)

                 ________________________________________________________

                   (фамилия, имя, отчество без сокращений представителя)

                 контактный телефон _____________________________________

действующий на основании

(наименование документа, удостоверяющего личность)	серия		дата выдачи
	номер
	кем выдан

сведения о месте (жительства, пребывания, фактическом проживании представителя - указать) _________________	индекс		дом
	район		корпус
	населенный пункт		квартира
	улица		даты регистрации по месту пребывания (если назначение производится по месту пребывания)	с __________ по ________

наименование документа, подтверждающего полномочия законного представителя (доверенного лица)	срок действия документа		дата выдачи
	номер
	кем выдан

"____" _____________ 20___ г.            ________________________________

                                          (подпись доверенного лица или

                                             законного представителя)