Приложение N 3. Заявление о регистрации факта прекращения трудового договора, заключенного работником с работодателем - физическим лицом

Приложение N 3
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Уведомительная регистрация
трудовых договоров, заключенных
(прекращенных) работодателем - физическим
лицом, не являющимся индивидуальным
предпринимателем, с работником"

Заместителю Главы города,

начальнику территориального

управления _____________________

администрации города Кемерово

_________________________________

инициалы и фамилия

от_______________________________

инициалы и фамилия

Заявление
о регистрации факта прекращения трудового договора, заключенного работником с работодателем - физическим лицом

В связи_______________________________________________________

(со смертью работодателя, с отсутствием в течение двух месяцев сведений __________________________________________________________________

о месте пребывания работодателя, иными случаями (указываются какими)

__________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (полностью) работодателя)

прошу зарегистрировать факт прекращения трудового договора, заключенного вышеуказанным работодателем со мной

__________________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество (полностью) работника)

зарегистрированного(ной) по адресу:

__________________________________________________________________

(в соответствии с регистрацией по месту жительства)

__________________________________________________________________.

(контактный телефон)

К заявлению прилагается оригинал трудового договора N__________,

зарегистрированного в ________________________________________________.

Прошу проинформировать о результатах рассмотрения заявления

__________________________________________________________________

(способ информирования: по телефону (указать номер телефона), по электронной почте

__________________________________________________________________

(указать электронный адрес), почтовым отправлением (указать адрес отправки)

_________________/	_______________	__________________________________
дата подачи заявления	подпись	расшифровка подписи