Приложение N 3. Протокол об административном правонарушении

Приложение N 3
к положению Администрации
муниципального образования
"Гагаринский район"
Смоленской области
от 28.11.2019 N 1839

                               ПРОТОКОЛ N _____

                     об административном правонарушении

"____" _________ 20___ г.                         _______________________

 (дата составления)                                 (место составления)

Я, ______________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

            (должность, фамилия, имя, отчество должностного лица)

_________________________________________________________________________

      составил настоящий протокол о том, что гражданин (гражданка)

Фамилия, имя, отчество: _________________________________________________

Число, месяц, год и место рождения: _____________________________________

Место регистрации (жительства) и телефон: _______________________________

_________________________________________________________________________

Место работы и должность: _______________________________________________

_________________________________________________________________________

Размер зарплаты (пенсии или др.) ________________________________________

Семейное положение: ____________ на иждивении ___________________________

Подвергался административным наказаниям, имеет ли судимость _____________

_________________________________________________________________________

   (указывается, каким органом, когда наложено взыскание, наказание,

              статья кодекса или нормативного акта, вид и размер)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Документ, удостоверяющий личность _______________________________________

                                    (серия, номер, где и когда выдан)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Существо административного правонарушения: "___" _________ 20__ г. в "__"

час. "__" мин. гражданин(ка) ____________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

то есть совершил(а) административное правонарушение, предусмотренное ст._

_________________________________________________________________________

(пункт, часть, статья КоАП РФ,   Закона    Смоленской    области   N 28-з

от 25.06.2003 г. "Об административных правонарушениях на

_________________________________________________________________________

территории Смоленской области")

Свидетели,  понятые, потерпевшие (нужное подчеркнуть), которым разъяснены

их права и обязанности, предусмотренные ст. 25.6, 25.7 КоАП РФ

__________________________________________________ ______________________

   (фамилия, имя, отчество, место жительства)             (подпись)

__________________________________________________ ______________________

   (фамилия, имя, отчество, место жительства)             (подпись)

__________________________________________________ ______________________

   (фамилия, имя, отчество, место жительства)             (подпись)

Гр. _______________________________________________ разъяснены   права  и

обязанности,  предусмотренные  ст. 51  Конституции  РФ:  "Никто не обязан

свидетельствовать    против    себя  самого,  своего  супруга  и  близких

родственников,  круг  которых  определяется  федеральным  законом,  также

федеральным  законом  могут  устанавливаться  иные случаи освобождения от

обязанности  давать свидетельские показания" и ст. 24.2-24.4, 25.1, 25.4,

30.1  Кодекса  Российской Федерации "Об административных правонарушениях"

он(а)  имеет  право  знакомиться  с  материалами дела, давать объяснения,

представлять    доказательства,    заявлять    ходатайства    и   отводы,

присутствовать  при  рассмотрении дела и пользоваться юридической помощью

защитника,    выступать    на    родном  языке  и  пользоваться  услугами

переводчика,  если  не  владеет  языком, на котором ведется производство,

обжаловать постановление по делу" _______________________________________

                                                  (подпись)

                           ОБЪЯСНЕНИЯ НАРУШИТЕЛЯ

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Иные сведения, необходимые для разрешения дела: _________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

К протоколу прилагаются: ________________________________________________

_________________________________________________________________________

Подписи:           ___________________________________

                             (нарушитель)

                   ___________________________________

                      (свидетели и потерпевшие)

                   ___________________________________

                              (понятые)

                   ___________________________________

                  (подпись лица, составившего протокол)

О явке ______________________________________________________________, по

адресу: ____________________________________________________________, для

рассмотрения дела об административном правонарушении, предупрежден(а): __

__________________________ "____" __________ 20___ г.

(подпись нарушителя и дата)

Копию протокола получил(а) ___________________ "___" ___________ 20___ г.

"___" ____________ 20__ г.

Ходатайствую   о  рассмотрении дела об административном правонарушении по

месту моего жительства __________________________________________________

_________________________________________________________________________

______________________________________________ __________________________

                                                       (подпись)