Приложение N 2. Акт о допущенном административном правонарушении

Приложение N 2
к положению Администрации
муниципального образования
"Гагаринский район"
Смоленской области
от 28.11.2019 N 1839

                             АКТ N ____________

                 о допущенном административном правонарушении

г. Гагарин                                    "____" ___________ 20___ г.

_________________________________________________________________________

          фамилия, инициалы и должность лица, составившего Акт

_________________________________________________________________________

Составил (а) настоящий акт о совершении административного правонарушения

Данные о правонарушителе: _______________________________________________

                                       ф.и.о., дата рождения

_________________________________________________________________________

      адрес места жительства, данные паспорта или иного документа,

            удостоверяющего личность правонарушителя

_________________________________________________________________________

     наименование должности должностного лица в отношении которого

                            составляется Акт,

_________________________________________________________________________

                      юридический адрес

Описание допущенного правонарушения: ____________________________________

                                  место, время, существо правонарушения,

_________________________________________________________________________

                 квалификация в соответствии с областным законом

_________________________________________________________________________

 "Об административных правонарушениях на территории Смоленской области"

                        от 25.06.2003 г. N 28-з.

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Свидетели, удостоверяющие факт совершения правонарушения:

1. ______________________________________________________________________

                     ф.и.о., адрес места жительства

_________________________________________________________________________

2. ______________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

3. ______________________________________________________________________

ОБЪЯСНЕНИЕ НАРУШИТЕЛЯ: __________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Акт составил (а) ________________________________________________________

                               подпись, ф.и.о., лица составившего акт

Свидетели _______________________________________________________________

                                 подпись, ф.и.о.

С актом ознакомлен (а) __________________________________________________

                                          подпись